文件名稱(chēng)： 關(guān)于印發(fā)《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法》的通知

發(fā)布日期： 2017-12-28

發(fā)文單位： 肇慶市人力資源和社會(huì)保障局肇慶市財(cái)政局 肇慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

生效日期： 暫無(wú)

發(fā)文字號(hào)： 肇人社規(guī)〔2017〕11號(hào)

失效日期： 暫無(wú)

摘要: 本文對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定、登記；醫(yī)療待遇；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)管理等作出了明確規(guī)定。

各縣（市、區(qū)）人民政府，肇慶高新區(qū)管委會(huì)，市府直屬各單位：

《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

肇慶市人力資源和社會(huì)保障局肇慶市財(cái)政局

肇慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

2017年12月28日

肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌

實(shí)施辦法

第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，根據(jù)《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（粵府〔2017〕55號(hào)）的有關(guān)要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌對(duì)象為參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保），并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人。

第三條普通門(mén)診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）保障普通門(mén)診基本醫(yī)療需求，重點(diǎn)解決參保人常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病門(mén)診醫(yī)療部分費(fèi)用的原則。

（二）以基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，引導(dǎo)參保人到基層就醫(yī)，逐步實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病到醫(yī)院”的原則。

（三）普通門(mén)診統(tǒng)籌基金使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、總額控制，略有結(jié)余的原則。

（四）參保人權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則。

第四條肇慶市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市普通門(mén)診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)本轄區(qū)內(nèi)普通門(mén)診統(tǒng)籌的管理工作，并認(rèn)真做好相關(guān)宣傳工作。

各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)本轄區(qū)內(nèi)普通門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)參保人醫(yī)療待遇的給付和統(tǒng)籌基金結(jié)算等管理服務(wù)工作。

市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)做好門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。

市財(cái)政部門(mén)依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好門(mén)診統(tǒng)籌基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第二章基金籌集

第五條普通門(mén)診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)：

（一）職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌所需費(fèi)用籌集：根據(jù)上年度我市職工醫(yī)保參保人數(shù)（以12月參保人數(shù)為準(zhǔn)），按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中逐月劃入職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金。

（二）居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌所需費(fèi)用籌集：從當(dāng)年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)劃入居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金，參保人個(gè)人不需另行繳納。

第六條當(dāng)普通門(mén)診統(tǒng)籌基金不足以支付待遇時(shí)，由肇慶市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、市衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)研究解決辦法，報(bào)肇慶市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第七條普通門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)行全市統(tǒng)籌。任何單位和個(gè)人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任。

第三章普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記

第八條普通門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。我市普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（具體名單另行公布）。普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按全市統(tǒng)一的實(shí)時(shí)結(jié)算軟件接口要求，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)電子結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條職工和居民醫(yī)保參保人到我市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，需選擇一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，持社會(huì)保障卡或身份證，到選定的普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)，并與當(dāng)?shù)?span id="cdxy0ie4t" class="wpcom_keyword_link">社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好信息對(duì)接。

參保人根據(jù)自身病情需要自行到納入綜合改革的公立醫(yī)院就醫(yī)（無(wú)需選定點(diǎn)，具體名單另行公布），按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)門(mén)診診查費(fèi)。

第十條普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的變更。參保人選定了普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在1個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。

參保人下一自然年度需重新選定普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于本年10月至12月辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

第十一條享受特定病種門(mén)診待遇的參保人在普通門(mén)診就診只能享受普通疾病的醫(yī)療待遇，發(fā)生與其特定病種門(mén)診相關(guān)的治療費(fèi)，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金不予支付。長(zhǎng)期居住和異地安置并辦理備案的參保人，不得在異地享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第四章醫(yī)療待遇

第十二條普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的支付范圍：

（一）基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)、實(shí)施綜合改革公立醫(yī)院的門(mén)診診查費(fèi)；

（二）清創(chuàng)、縫合、換藥、洗胃、導(dǎo)尿、灌腸費(fèi)；

（三）胸片、數(shù)字化攝影（含CR、DR）、B超（含彩超），常規(guī)心電圖檢查；

（四）血液分析（含血常規(guī)）、尿液分析（含尿常規(guī)）、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、乙肝五項(xiàng)檢查；

（五）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品目錄。

第十三條普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人一個(gè)自然年度內(nèi)在我市普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)范圍內(nèi)費(fèi)用），由普通門(mén)診統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

1、職工醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費(fèi)用，基金支付辦法為：支付比例為50%，在一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額每人每年150元，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

2、居民醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費(fèi)用，基金支付辦法為：支付比例為50%，在一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額每人每年110元，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

3、參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)在選定的已按規(guī)定執(zhí)行一般診療費(fèi)政策的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門(mén)診治療，每次報(bào)銷(xiāo)一般診療費(fèi)7元，納入普通門(mén)診年報(bào)銷(xiāo)限額。

4、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包初級(jí)包內(nèi)屬于普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的支付范圍的費(fèi)用，按規(guī)定納入普通門(mén)診待遇報(bào)銷(xiāo)范圍，并納入普通門(mén)診年報(bào)銷(xiāo)限額。簽約的家庭醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與選定的普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致方可報(bào)銷(xiāo)。

（二）納入綜合改革的公立醫(yī)院調(diào)整后的門(mén)診診查費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)為3元/人/次，不納入普通門(mén)診年報(bào)銷(xiāo)限額。

（三）普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇不列入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)?；鹉甓壤塾?jì)限額和大?。ㄑa(bǔ)充）醫(yī)保年度累計(jì)限額范圍內(nèi)。

第十四條參保人欠繳基本醫(yī)療費(fèi)的，暫停享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，按規(guī)定補(bǔ)繳或中途參保后其在欠費(fèi)期間所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。

第五章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)管理

第十五條參保人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。參保人在普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)出示本人社會(huì)保障卡和身份證等相關(guān)證件，發(fā)生符合政策范圍的普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用由普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。

第十六條普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，主要實(shí)行總額控制下，按人頭付費(fèi)為主、按項(xiàng)目為輔的方式，具體結(jié)算辦法另行制定。

第十七條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核制度。肇慶市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)辦法，對(duì)普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，規(guī)定服務(wù)質(zhì)量保證金的返還辦法，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

第十八條普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理。普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)場(chǎng)所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間等方面應(yīng)按規(guī)定達(dá)到要求，完善信息化管理系統(tǒng)，對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行信息化管理。普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。

第十九條普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)制定的診療規(guī)范，合理合法行醫(yī)，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取普通門(mén)診統(tǒng)籌基金；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即追回違規(guī)取得的普通門(mén)診統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重責(zé)令其整改、通報(bào)批評(píng)、取消定點(diǎn)資格，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。

第二十條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)到普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查或提取醫(yī)療處方、收費(fèi)憑證等與普通門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)的原始和復(fù)印資料，普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須配合。對(duì)違反普通門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定造成不合理的普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用開(kāi)支的普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定處理。

第二十一條參保人就診時(shí)應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對(duì)直接責(zé)任人追回已支付的普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，并視情節(jié)輕重，暫停其年內(nèi)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇給付有異議的，可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)、反映，或向人力資源和社會(huì)保障部門(mén)投訴。

第二十二條肇慶市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)和各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)建立群眾來(lái)信來(lái)訪、舉報(bào)投訴制度，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱。對(duì)投訴事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查、處理和回復(fù)，對(duì)被檢舉、揭發(fā)的單位和個(gè)人，經(jīng)查證屬實(shí)的，按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以處理。

第二十三條各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)所需費(fèi)用，不得從普通門(mén)診統(tǒng)籌基金中支付，可向當(dāng)?shù)厝嗣裾暾?qǐng)專(zhuān)項(xiàng)資金解決。

第二十四條普通門(mén)診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式、醫(yī)療待遇支付比例、限額、范圍等的調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同相關(guān)部門(mén)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支出情況提出意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。

第六章附則

第二十五條本辦法所稱(chēng)“普通門(mén)診”是指通過(guò)利用普通門(mén)診統(tǒng)籌基金解決參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診以外的門(mén)診醫(yī)療。

第二十六條本辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條本辦法自2018年2月1日起施行。原《關(guān)于印發(fā)肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（肇人社發(fā)〔2012〕573號(hào)）中普通門(mén)診政策同時(shí)廢止。