文件名稱： 關(guān)于印發(fā)《肇慶市基本醫(yī)療保險門診費用統(tǒng)籌實施辦法》的通知

發(fā)布日期： 2017-12-28

發(fā)文單位： 肇慶市人力資源和社會保障局肇慶市財政局 肇慶市衛(wèi)生和計劃生育局

生效日期： 暫無

發(fā)文字號： 肇人社規(guī)〔2017〕11號

失效日期： 暫無

摘要: 本文對于醫(yī)保定點機構(gòu)的選定、登記；醫(yī)療待遇；醫(yī)療費用結(jié)算和服務(wù)管理等作出了明確規(guī)定。

各縣（市、區(qū)）人民政府，肇慶高新區(qū)管委會，市府直屬各單位：

《肇慶市基本醫(yī)療保險普通門診費用統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

肇慶市人力資源和社會保障局肇慶市財政局

肇慶市衛(wèi)生和計劃生育局

2017年12月28日

肇慶市基本醫(yī)療保險普通門診費用統(tǒng)籌

實施辦法

第一章總則

第一條為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔(dān)，逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，根據(jù)《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（粵府〔2017〕55號）的有關(guān)要求，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌對象為參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保），并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的參保人。

第三條普通門診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）保障普通門診基本醫(yī)療需求，重點解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費用的原則。

（二）以基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)為依托，引導(dǎo)參保人到基層就醫(yī)，逐步實現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病到醫(yī)院”的原則。

（三）普通門診統(tǒng)籌基金使用堅持以收定支、收支平衡、總額控制，略有結(jié)余的原則。

（四）參保人權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則。

第四條肇慶市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)全市普通門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門負責(zé)落實本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌的管理工作，并認真做好相關(guān)宣傳工作。

各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)貫徹落實本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌有關(guān)參保人醫(yī)療待遇的給付和統(tǒng)籌基金結(jié)算等管理服務(wù)工作。

市衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)及相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。

市財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第二章基金籌集

第五條普通門診統(tǒng)籌基金籌集標準：

（一）職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌所需費用籌集：根據(jù)上年度我市職工醫(yī)保參保人數(shù)（以12月參保人數(shù)為準），按每人每月5元的標準從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中逐月劃入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金。

（二）居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌所需費用籌集：從當(dāng)年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按每人每年40元的標準劃入居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金，參保人個人不需另行繳納。

第六條當(dāng)普通門診統(tǒng)籌基金不足以支付待遇時，由肇慶市人力資源和社會保障部門會同市財政、市衛(wèi)生計生部門研究解決辦法，報肇慶市政府批準后執(zhí)行。

第七條普通門診統(tǒng)籌基金實行全市統(tǒng)籌。任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任。

第三章普通門診定點機構(gòu)的選定和登記

第八條普通門診實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。我市普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中的基層醫(yī)療機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（具體名單另行公布）。普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按全市統(tǒng)一的實時結(jié)算軟件接口要求，與基本醫(yī)療保險電子結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)醫(yī)療費用實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)。

第九條職工和居民醫(yī)保參保人到我市基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，需選擇一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)作為普通門診定點機構(gòu)，持社會保障卡或身份證，到選定的普通門診定點機構(gòu)辦理登記手續(xù)，普通門診定點機構(gòu)將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進行確認，并與當(dāng)?shù)?span id="cdxy0ie4t" class="wpcom_keyword_link">社保經(jīng)辦機構(gòu)做好信息對接。

參保人根據(jù)自身病情需要自行到納入綜合改革的公立醫(yī)院就醫(yī)（無需選定點，具體名單另行公布），按規(guī)定報銷門診診查費。

第十條普通門診定點機構(gòu)的變更。參保人選定了普通門診定點機構(gòu)，在1個自然年度內(nèi)不得變更。

參保人下一自然年度需重新選定普通門診定點機構(gòu)的，應(yīng)于本年10月至12月辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原普通門診定點機構(gòu)。

第十一條享受特定病種門診待遇的參保人在普通門診就診只能享受普通疾病的醫(yī)療待遇，發(fā)生與其特定病種門診相關(guān)的治療費，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。長期居住和異地安置并辦理備案的參保人，不得在異地享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第四章醫(yī)療待遇

第十二條普通門診統(tǒng)籌待遇的支付范圍：

（一）基層定點醫(yī)療機構(gòu)的一般診療費、實施綜合改革公立醫(yī)院的門診診查費；

（二）清創(chuàng)、縫合、換藥、洗胃、導(dǎo)尿、灌腸費；

（三）胸片、數(shù)字化攝影（含CR、DR）、B超（含彩超），常規(guī)心電圖檢查；

（四）血液分析（含血常規(guī)）、尿液分析（含尿常規(guī)）、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、乙肝五項檢查；

（五）符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品目錄。

第十三條普通門診統(tǒng)籌待遇的支付標準：

（一）參保人一個自然年度內(nèi)在我市普通門診定點機構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（以下簡稱范圍內(nèi)費用），由普通門診統(tǒng)籌基金按以下標準支付：

1、職工醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，在一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌基金累計最高支付限額每人每年150元，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

2、居民醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，在一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌基金累計最高支付限額每人每年110元，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

3、參保人在一個自然年度內(nèi)在選定的已按規(guī)定執(zhí)行一般診療費政策的基層定點醫(yī)療機構(gòu)進行普通門診治療，每次報銷一般診療費7元，納入普通門診年報銷限額。

4、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包初級包內(nèi)屬于普通門診統(tǒng)籌待遇的支付范圍的費用，按規(guī)定納入普通門診待遇報銷范圍，并納入普通門診年報銷限額。簽約的家庭醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機構(gòu)必須與選定的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)一致方可報銷。

（二）納入綜合改革的公立醫(yī)院調(diào)整后的門診診查費醫(yī)保報銷標準為3元/人/次，不納入普通門診年報銷限額。

（三）普通門診統(tǒng)籌待遇不列入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)?；鹉甓壤塾嬒揞~和大?。ㄑa充）醫(yī)保年度累計限額范圍內(nèi)。

第十四條參保人欠繳基本醫(yī)療費的，暫停享受普通門診統(tǒng)籌待遇，按規(guī)定補繳或中途參保后其在欠費期間所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付。

第五章醫(yī)療費用結(jié)算和服務(wù)管理

第十五條參保人的醫(yī)療費用結(jié)算方式。參保人在普通門診定點機構(gòu)就診，應(yīng)出示本人社會保障卡和身份證等相關(guān)證件，發(fā)生符合政策范圍的普通門診報銷醫(yī)療費用由普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。

第十六條普通門診醫(yī)療費用結(jié)算，指參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用結(jié)算，主要實行總額控制下，按人頭付費為主、按項目為輔的方式，具體結(jié)算辦法另行制定。

第十七條建立基本醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核制度。肇慶市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照定點機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考評辦法，對普通門診定點機構(gòu)的基本醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量進行綜合考核，規(guī)定服務(wù)質(zhì)量保證金的返還辦法，切實保障參保人權(quán)益。

第十八條普通門診定點機構(gòu)的管理。普通門診定點機構(gòu)在服務(wù)場所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項目、服務(wù)時間等方面應(yīng)按規(guī)定達到要求，完善信息化管理系統(tǒng)，對普通門診統(tǒng)籌實行信息化管理。普通門診定點機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。

第十九條普通門診定點機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行國家和省衛(wèi)生計生部門制定的診療規(guī)范，合理合法行醫(yī)，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取普通門診統(tǒng)籌基金；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即追回違規(guī)取得的普通門診統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重責(zé)令其整改、通報批評、取消定點資格，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。

第二十條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)到普通門診定點機構(gòu)檢查或提取醫(yī)療處方、收費憑證等與普通門診統(tǒng)籌有關(guān)的原始和復(fù)印資料，普通門診定點機構(gòu)必須配合。對違反普通門診統(tǒng)籌規(guī)定造成不合理的普通門診統(tǒng)籌費用開支的普通門診定點機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定處理。

第二十一條參保人就診時應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對直接責(zé)任人追回已支付的普通門診統(tǒng)籌費用，并視情節(jié)輕重，暫停其年內(nèi)普通門診統(tǒng)籌待遇。對普通門診統(tǒng)籌待遇給付有異議的，可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)查詢、反映，或向人力資源和社會保障部門投訴。

第二十二條肇慶市社會保險基金監(jiān)督委員會和各級人力資源和社會保障部門應(yīng)建立群眾來信來訪、舉報投訴制度，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)，對被檢舉、揭發(fā)的單位和個人，經(jīng)查證屬實的，按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以處理。

第二十三條各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實施普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)所需費用，不得從普通門診統(tǒng)籌基金中支付，可向當(dāng)?shù)厝嗣裾暾垖ｍ椯Y金解決。

第二十四條普通門診統(tǒng)籌基金籌集標準及方式、醫(yī)療待遇支付比例、限額、范圍等的調(diào)整，由市人力資源社會保障局會同相關(guān)部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平以及普通門診統(tǒng)籌基金支出情況提出意見，報市政府批準后作相應(yīng)調(diào)整。

第六章附則

第二十五條本辦法所稱“普通門診”是指通過利用普通門診統(tǒng)籌基金解決參保人基本醫(yī)療保險特定病種門診以外的門診醫(yī)療。

第二十六條本辦法由市人力資源社會保障局負責(zé)解釋。

第二十七條本辦法自2018年2月1日起施行。原《關(guān)于印發(fā)肇慶市基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（肇人社發(fā)〔2012〕573號）中普通門診政策同時廢止。