文件名稱： 關(guān)于印發(fā)《肇慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》的通知

發(fā)布日期： 2017-12-29

發(fā)文單位： 肇慶市人力資源和社會保障局辦公室

生效日期： 暫無

發(fā)文字號： 肇人社規(guī)〔2017〕10號

失效日期： 暫無

摘要: 本通知對于醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算，月度結(jié)算，年終清算等作出了明確規(guī)定。

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育局、發(fā)展和改革局、社會保險基金管理局，高要區(qū)發(fā)展改革和物價局，肇慶高新區(qū)勞動和社會保障局、財政局、社會工作局、發(fā)展規(guī)劃和國土資源局、社會保險基金管理局，市社會保險基金管理局，全市定點醫(yī)療機構(gòu)：

《肇慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。各單位在貫徹執(zhí)行中遇到問題，可徑向市人力資源和社會保障局反映。

肇慶市人力資源和社會保障局

肇慶市財政局

肇慶市衛(wèi)生和計劃生育局

肇慶市發(fā)展和改革局

2017年12月28日

肇慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法

第一章總則

第一條根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）及省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條定點醫(yī)療機構(gòu)與基本醫(yī)療保險（以下簡稱：基本醫(yī)保）參保人發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，適用本辦法。職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱：職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱：居民醫(yī)保）醫(yī)療費用結(jié)算實行分開列賬、單獨結(jié)算。

第三條基本醫(yī)?；饒猿忠允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實行嚴(yán)格預(yù)算管理，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

第四條建立肇慶市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)算聯(lián)席會議制度，聯(lián)席會議負(fù)責(zé)對年度總額控制預(yù)算、市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率控制目標(biāo)、醫(yī)院系數(shù)等重大事項進行審核。聯(lián)席會議由市人力資源社會保障局牽頭，市財政局、市衛(wèi)生計生局、市發(fā)展改革局、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參與。

市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)牽頭醫(yī)保支付方式改革，健全付費標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制和談判協(xié)商機制。衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁管理，監(jiān)控醫(yī)療費用不合理增長等。財政、發(fā)改等部門根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)保醫(yī)療費用經(jīng)辦結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量考評等。

第五條本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算實行市級統(tǒng)籌、屬地管理。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)須通過統(tǒng)一信息系統(tǒng)平臺、統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程進行醫(yī)療費用結(jié)算。

第六條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保報銷醫(yī)療費用，按規(guī)定實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。屬個人承擔(dān)部分，由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬大病保險或補充醫(yī)療保險支付部分，按規(guī)定由承辦該項業(yè)務(wù)的單位與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金支付部分，由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按下列方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算：

（一）住院醫(yī)療費用結(jié)算，采取按病種分值付費為主，按服務(wù)單元、按項目付費等方式為輔的復(fù)合式結(jié)算方式。

（二）特定病種門診醫(yī)療費用結(jié)算，指參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特定門診醫(yī)保報銷醫(yī)療費用結(jié)算，主要實行按項目付費。

（三）普通門診醫(yī)療費用結(jié)算，指參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用結(jié)算，采取按人頭付費為主，按項目付費為輔。

（四）其他醫(yī)療費用結(jié)算，指除以上方式以外的結(jié)算方式。

第七條每年11月底前，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將下一年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算、病種分值表、醫(yī)院系數(shù)、市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率控制目標(biāo)等重大事項報送市人力資源社會保障局。市人力資源社會保障局組織聯(lián)席會議成員召開會議，聽取定點醫(yī)療機構(gòu)代表意見及各方意見建議后，共同作出審核決定。

第八條每年1月初，當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)對兩年內(nèi)未違反醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定的市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金，額度為上年度住院醫(yī)保報銷醫(yī)療費用的十二分之一。已預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金視為完成當(dāng)月預(yù)結(jié)算，周轉(zhuǎn)資金在年終清算時沖銷或年底收回。新納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)第一年不預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金。

第九條基本醫(yī)?；鸺搬t(yī)療費用的結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第二章住院醫(yī)療費用結(jié)算

第十條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用包含市內(nèi)住院醫(yī)療費用和市外住院醫(yī)療費用。

市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌基金支出總額控制預(yù)算管理，按病種分值付費為主，按服務(wù)單元、按項目付費方式結(jié)算為輔。

市外定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用實行按項目付費方式結(jié)算為主，探索市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與市外定點醫(yī)療機構(gòu)開展談判協(xié)商機制的付費方式。

第十一條按病種分值付費是指在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費的總額預(yù)算內(nèi)，根據(jù)各病種均次費用與基準(zhǔn)病種（或某固定值）的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值，按照醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和水平確定醫(yī)院系數(shù)，年終社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院得到的總分值和系數(shù)，按約定規(guī)則進行住院費用結(jié)算的付費方式。

參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用除按服務(wù)單元、按項目付費方式結(jié)算的，其余醫(yī)療費用納入按病種分值結(jié)算。

第十二條按服務(wù)單元付費是指各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按人次、床日等定額標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用的付費方式。精神障礙性疾病等需長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，按服務(wù)單元付費方式結(jié)算。

第十三條按項目付費是指各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的項目和數(shù)量與其結(jié)算住院醫(yī)療費用的付費方式。以下醫(yī)療費用按項目付費方式結(jié)算：

（一）居民醫(yī)保參保人生育順產(chǎn)住院定額醫(yī)療費用。

（二）重大傳染性疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費用。

（三）省、市規(guī)定的特殊項目及特殊情形住院醫(yī)療費用。

第十四條市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用可分配統(tǒng)籌基金由當(dāng)年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金總收入，扣除參保單位和個人一次性預(yù)繳保費、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、零星報銷、普通門診、特定病種門診、大病保險、風(fēng)險基金（3%）等費用后得出。

按病種分值結(jié)算的可分配統(tǒng)籌基金總額由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用可分配統(tǒng)籌基金扣除市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)單元、按項目付費方式結(jié)算的統(tǒng)籌基金額度后確定。

第十五條病種及分值的確定:

（一）基準(zhǔn)病種及其分值的確定

在市內(nèi)定點醫(yī)院近3年基本醫(yī)療保險住院病例中選擇一種普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費用相對穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種，基準(zhǔn)病種分值設(shè)為1000分。

（二）病種分值表的確定

1．首次病種分值表的確定：以市內(nèi)定點醫(yī)院上年出院病例按臨床第一診斷（主要診斷）的ICD-10編碼（《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10)》），結(jié)合國際疾病分類的手術(shù)與操作編碼（ICD-9-CM-3），對所有病種的病例數(shù)（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）及結(jié)算費用進行排序后，從高到低擇優(yōu)選取不少于1000個病種，再根據(jù)各病種及基準(zhǔn)病種的次均病種結(jié)算費用，對照基準(zhǔn)病種分值計算各病種分值，形成病種分值表。各病種分值計算公式為：

各病種分值﹦（各病種的次均病種結(jié)算費用÷基準(zhǔn)病種的次均病種結(jié)算費用）×1000。

2．病種分值表年度內(nèi)不作調(diào)整。根據(jù)病種分值執(zhí)行情況需要調(diào)整的，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出建議，報聯(lián)席會議審核后執(zhí)行。

（三）費用偏差較大病例的病種分值確定

將當(dāng)年同級別定點醫(yī)院次均病種結(jié)算費用的50%以下或2倍以上的病例，作為費用偏差較大病例。其病種分值計算公式為：

1．費用在50%以下的病例分值=該病例病種結(jié)算費用÷當(dāng)年同級別定點醫(yī)院該病種次均病種結(jié)算費用×該病種分值。

2．費用在2倍以上的病例分值=〔（該病例病種結(jié)算費用÷當(dāng)年同級別定點醫(yī)院該病種次均病種結(jié)算費用-2）×70%+1〕×該病種分值。

（四）綜合病種分值確定

未列入病種分值表的歸為綜合病種，參照以上（二）、（三）的規(guī)定計算病種分值。

（五）高額費用病例的病種分值

在符合病種分值表結(jié)算的病例中按2‰比例設(shè)立高額費用病例。

將各定點醫(yī)院年度內(nèi)各病例結(jié)算費用除以現(xiàn)行的病種分值表的基準(zhǔn)病種次均結(jié)算費用，乘以1000分，計算出病例分值；再減去病種分值表中對應(yīng)病種分值，按分值差將各病例從高到低排序，排序前2‰的病例為高額費用病例（不足一人次的，按一人次算）。高額費用病例的病種分值計算公式為：

高額費用病例的病種分值=該病例的病種結(jié)算費用÷基準(zhǔn)病種的當(dāng)年次均病種結(jié)算費用×1000。

第十六條根據(jù)各定點醫(yī)院級別、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)院功能定位等因素，確定醫(yī)院系數(shù)。

（一）醫(yī)院系數(shù)的分類

醫(yī)院系數(shù)原則上分6個結(jié)算類別，1類為三級甲等綜合醫(yī)院，2類為其他三級醫(yī)院，3類為二級甲等綜合醫(yī)院，4類為其他二級醫(yī)院，5類為中心衛(wèi)生院，6類為一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)。1類結(jié)算類別的醫(yī)院系數(shù)最高，設(shè)為1，向下相鄰兩個結(jié)算類別的醫(yī)院系數(shù)相差控制在10%以內(nèi)。各醫(yī)院的結(jié)算類別及系數(shù)根據(jù)服務(wù)質(zhì)量考評結(jié)果可適當(dāng)調(diào)整。

（二）醫(yī)院系數(shù)的確定

以近3年醫(yī)療數(shù)據(jù)計算下列指標(biāo)：

1類醫(yī)院的住院年度次均醫(yī)療費用=該類醫(yī)院的年度總醫(yī)療費用÷年度住院總?cè)舜危?/p>

結(jié)算類別醫(yī)院系數(shù)=該結(jié)算類別醫(yī)院的住院年度次均醫(yī)療費用÷1類醫(yī)院住院年度次均醫(yī)療費用。

（三）醫(yī)院系數(shù)調(diào)整

年度內(nèi)醫(yī)院系數(shù)不予調(diào)整，次年需調(diào)整的，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出調(diào)整方案，報聯(lián)席會議審核確定后公布執(zhí)行。

第十七條按病種分值付費的月度預(yù)結(jié)算。各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年度平均月實際支付金額，乘以市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率（市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率根據(jù)本市近3年基本醫(yī)?；鹪鲩L率結(jié)合省、市規(guī)定醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度要求確定），確定月度預(yù)支付額度，但上月醫(yī)保報銷住院醫(yī)療費用低于月度預(yù)支付額度的，以上月醫(yī)保報銷住院醫(yī)療費用為月度預(yù)支付額度。每月初，各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月度預(yù)支付額度的95%撥付，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時按規(guī)定返還。

第十八條對出現(xiàn)重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、市場物價大幅度變動，以及定點醫(yī)療機構(gòu)級別變化、內(nèi)部大修、關(guān)閉部分醫(yī)療服務(wù)、被暫?；蚪K止基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等情形的，各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況調(diào)整月度預(yù)支付額度，但增加月度預(yù)支付額度的，須報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)。增加月度預(yù)支付額度較大時，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)須報請聯(lián)席會議審核后執(zhí)行。

第十九條按病種分值付費的年終清算。全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度服務(wù)質(zhì)量考評結(jié)束后，各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按下列規(guī)則進行按病種分值付費的年終清算：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)支付金額計算

1．病種分值單價=（按病種分值結(jié)算的可分配統(tǒng)籌基金總額+補充醫(yī)療（大病）保險支付總額+參保人個人支付總額）÷全部定點醫(yī)療機構(gòu)病種總分值。

2．各定點醫(yī)療機構(gòu)病種總分值=該醫(yī)院所有病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院系數(shù)。

3．各定點醫(yī)療機構(gòu)病種結(jié)算費用年度統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額=該定點醫(yī)療機構(gòu)病種總分值×病種分值單價×考核清算系數(shù)-大病保險應(yīng)支付金額或補充醫(yī)療保險支付金額-參保個人支付金額。

（二）考核清算系數(shù)的確定

為評價各定點醫(yī)院的管理質(zhì)量，將各醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理指標(biāo)與同級別醫(yī)院管理指標(biāo)平均水平對比，設(shè)立考核清算系數(shù)。考核清算系數(shù)由重復(fù)住院率增長率指標(biāo)、人均病種結(jié)算費用增長率指標(biāo)、疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)確定。具體計算公式為：

考核清算系數(shù)=（重復(fù)住院率增長率指標(biāo)+人均病種結(jié)算費用增長率指標(biāo)+疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)）÷3。

各醫(yī)院考核清算系數(shù)低于95%的，按95%計算，高于105%的，按105%計算。

1．重復(fù)住院率增長率指標(biāo)=同級別平均的重復(fù)住院率增長率÷該院實際重復(fù)住院率增長率，

同級別平均的重復(fù)住院率增長率＝∑（各醫(yī)院重復(fù)住院率增長率×出院人數(shù)）÷同級別出院總?cè)藬?shù)，

該院實際重復(fù)住院率增長率＝（本年度出院人員重復(fù)住院率-上年度出院人員重復(fù)住院率）÷上年度出院人員重復(fù)住院率× 100％+1，

重復(fù)住院率=（出院人次-出院人數(shù)）÷出院人數(shù)+1。

2．人均病種結(jié)算費用增長率指標(biāo)=同級別平均的人均病種結(jié)算費用增長率÷該院人均病種結(jié)算費用增長率，

同級別平均的人均病種結(jié)算費用增長率＝∑（各醫(yī)院人均病種結(jié)算費用增長率×病種人數(shù)）÷同級別病種總?cè)藬?shù)，

該院人均病種結(jié)算費用增長率=（本年度人均病種結(jié)算費用-上年度人均病種結(jié)算費用）÷上年度人均病種結(jié)算費用×100％+1，

該院人均病種結(jié)算費用=該院病種結(jié)算總費用÷該院病種結(jié)算總?cè)藬?shù)。

3．疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)=該院疾病診治編碼準(zhǔn)確率÷全市平均的疾病診治編碼準(zhǔn)確率，

該院疾病診治編碼準(zhǔn)確率=該院疾病診治編碼抽查準(zhǔn)確例數(shù)÷該院抽查總例數(shù)×100％，

全市平均的疾病診治編碼準(zhǔn)確率＝∑（各醫(yī)院疾病診治編碼準(zhǔn)確率×病例抽查總例數(shù)）÷全市抽查總例數(shù)。

若醫(yī)院疾病診治編碼準(zhǔn)確率低于95%的，按95%作為全市平均的疾病診治編碼準(zhǔn)確率的計算基數(shù)。

（三）年度實際支付金額確定。

1．各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用未達(dá)到各定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額90%的，按定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用的110%作為結(jié)算定額；其中未達(dá)到70%的，按定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用作為結(jié)算定額。

2．各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用達(dá)到各定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額90%以上的（含90%），各定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額作為結(jié)算定額。

年終清算金額=結(jié)算定額-月度預(yù)結(jié)算金額-不予支付服務(wù)質(zhì)量保證金。

如年終清算金額為負(fù)數(shù)時，各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)督促定點醫(yī)療機構(gòu)自年終清算完成之日起，一個月內(nèi)退回基本醫(yī)?；鸲嘀Ц顿Y金，或者按規(guī)定在月度結(jié)算資金中抵扣。

第二十條對市內(nèi)精神障礙疾病專科醫(yī)院的精神障礙疾病住院醫(yī)療費用實行按服務(wù)單元結(jié)算，即按床日結(jié)算。

（一）日均定額指標(biāo)。職工醫(yī)保：一級醫(yī)院每人每日175元，二級醫(yī)院每人每日190元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級醫(yī)院每人每日175元，二級醫(yī)院每人每日180元。

（二）定額指標(biāo)。月度定額指標(biāo)=日均定額指標(biāo)×上年度平均月實際床日數(shù)，年度總額控制指標(biāo)=日均定額指標(biāo)×年度實際床日數(shù)。當(dāng)月及年度實際床日數(shù)是指經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審核無違規(guī)的實際發(fā)生床日數(shù)；對發(fā)現(xiàn)違規(guī)床日數(shù)，按抽查比例放大違規(guī)床日數(shù)扣減當(dāng)月及年度實際床日數(shù)。

年度實際住院床日數(shù)增長率原則上不超過10%的，因特殊情況導(dǎo)致增長率超過10%的，由精神障礙疾病?？漆t(yī)院書面向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)提出，報送市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，交由聯(lián)席會議審核確定。

（三）月度預(yù)結(jié)算及年終清算。月度預(yù)結(jié)算按月度定額指標(biāo)的95%支付給精神障礙?？漆t(yī)療機構(gòu)，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時按規(guī)定返還。

年終清算，定點醫(yī)療機構(gòu)考評結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的，按醫(yī)保報銷醫(yī)療費用作為結(jié)算定額；考評結(jié)果為優(yōu)秀、良好的，按醫(yī)保報銷醫(yī)療費用的110%作為結(jié)算定額。結(jié)算定額不超年度總額控制指標(biāo)。

年終清算金額=結(jié)算定額-月度預(yù)結(jié)算金額-不予支付服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生按項目付費的合規(guī)住院醫(yī)保報銷醫(yī)療費用，由各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按實際發(fā)生金額支付。

第三章門診及其他醫(yī)療費用結(jié)算

第二十二條參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的特定病種門診醫(yī)保報銷醫(yī)療費用，實行按項目付費，即按照實際發(fā)生醫(yī)保報銷額度進行結(jié)算。

（一）月度結(jié)算

惡性腫瘤、慢性腎功能不全（尿毒癥期）等不設(shè)月度限額的病種，月度結(jié)算按合規(guī)醫(yī)療費用的95%撥付，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時按規(guī)定返還。其他病種的合規(guī)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用按月全部支付。

（二）年終清算

各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評結(jié)果返還服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十三條參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)保報銷醫(yī)療費用，按下列方式結(jié)算：

（一）基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用實行按人頭付費

年度定額指標(biāo)=登記人數(shù)×定額包干標(biāo)準(zhǔn)。登記人數(shù)以當(dāng)年12月31日市醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄為準(zhǔn)，定額包干標(biāo)準(zhǔn)為普通門診待遇的25%，定額包干標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出調(diào)整方案，報聯(lián)席會議審核后執(zhí)行。

1.月度預(yù)結(jié)算。每月預(yù)支付金額按上年度登記人數(shù)計算年度定額指標(biāo)，并按年度定額指標(biāo)的十二分之一的95%預(yù)支付，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時按規(guī)定返還。如當(dāng)月登記人數(shù)變化較大時，各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可按當(dāng)月累計登記人數(shù)重新計算年度定額指標(biāo)的十二分之一作為當(dāng)月預(yù)支付金額。

2.年終清算。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用未達(dá)年度定額指標(biāo)的80%的，考評結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的，按醫(yī)保報銷醫(yī)療費用作為結(jié)算定額；考評結(jié)果為優(yōu)秀、良好的，按醫(yī)保報銷醫(yī)療費用的120%作為結(jié)算定額。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用達(dá)到年度定額指標(biāo)的80%（含本數(shù)）以上的，考評結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的，按醫(yī)保報銷醫(yī)療費用作為結(jié)算定額；考評結(jié)果為優(yōu)秀、良好的，按年度定額指標(biāo)作為結(jié)算定額。

年終清算金額=結(jié)算定額-月度預(yù)結(jié)算金額-不予支付服務(wù)質(zhì)量保證金。

（二）公立醫(yī)院改革后的門診診查費實行按項目付費

定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生合規(guī)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用，由各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月全部支付。

第二十四條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生大病保險或補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供實時記賬服務(wù)。參保人發(fā)生的大病保險或補充醫(yī)療保險記賬醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)每月按規(guī)定向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申報，由各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與大病保險或補充醫(yī)療保險承保單位共同核定后，由承保單位負(fù)責(zé)支付。定點醫(yī)療機構(gòu)具體申報資料由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和承保單位共同規(guī)定。

第二十五條承保單位按照與市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的合同或協(xié)議規(guī)定，每月準(zhǔn)時支付定點醫(yī)療機構(gòu)的大病保險或補充醫(yī)療保險記賬醫(yī)療費用，不得因自身原因延遲或拒絕支付相關(guān)記賬醫(yī)療費用。

第四章服務(wù)質(zhì)量考評

第二十六條建立市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評機制，實行日?？荚u和年終考評項結(jié)合的方式，日?？荚u占40%、年終考評占60%分?jǐn)?shù)?？荚u工作由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，有條件的地區(qū)，可委托第三方機構(gòu)進行考核。具體考評標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局另行公布。

第二十七條市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)須按市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要求及時報送服務(wù)質(zhì)量考評材料。對不參與年度服務(wù)質(zhì)量考評的定點醫(yī)療機構(gòu)，各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定直接暫?；蚪K止基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；對協(xié)議期內(nèi)尚未支付的費用，按違反其簽訂基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理，不予支付相應(yīng)費用。

第二十八條考評采取1000分制，950分（含本數(shù)）以上為優(yōu)秀，950-800分（含本數(shù)）為良好，800-600分（含本數(shù)）為達(dá)標(biāo)，600分以下為不達(dá)標(biāo)。對優(yōu)秀等級的定點醫(yī)療機構(gòu)，當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)須將有關(guān)資料報送市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)核，必要時可聘請醫(yī)療、財務(wù)、統(tǒng)計等方面專家參與審核。

考核結(jié)果通過市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)門戶網(wǎng)站向社會公布。

第二十九條對考核結(jié)果為優(yōu)秀、良好的定點醫(yī)療機構(gòu)，其服務(wù)質(zhì)量保證金全部返還；對考核結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu)，按照基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定扣減質(zhì)量保證金。對考評結(jié)果為優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)，可提高醫(yī)院系數(shù)；對考評結(jié)果為良好的，列入醫(yī)院系數(shù)調(diào)整考察名單；對考評結(jié)果為達(dá)標(biāo)的，保持其醫(yī)院系數(shù)；對考評結(jié)果為不達(dá)標(biāo)的，降低醫(yī)院系數(shù)。

第五章監(jiān)督管理

第三十條定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按各級衛(wèi)生計生部門要求，統(tǒng)一執(zhí)行疾病診斷編碼ICD-10和手術(shù)和操作編碼ICD-9-CM-3，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，不斷完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。定點醫(yī)療機構(gòu)須按市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有關(guān)規(guī)定要求，及時上傳病案首頁信息到市醫(yī)保信息系統(tǒng)。

第三十一條定點醫(yī)療機構(gòu)須規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理的增長。對出現(xiàn)推諉參保人或者不按照診療常規(guī)給予參保人合理治療的，各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)按基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定處理。

第三十二條市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人就醫(yī)辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。因特殊情況，需參保人拿就醫(yī)資料回參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行零星報銷的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提前征得參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意。未盡該項義務(wù)的，各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可按零星報銷金額扣減該定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算定額，以及按基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定處理。

第三十三條建立市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率控制目標(biāo)的管理制度，具體控制目標(biāo)由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)近3年的基本醫(yī)保基金收入增長率、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用增長率，結(jié)合省、市關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用增長幅度要求提出，報聯(lián)席會議確定。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、發(fā)展改革、財政等部門結(jié)合自身職責(zé)強化目標(biāo)管理，對醫(yī)療費用增長較快的定點醫(yī)療機構(gòu)進行重點監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率控制目標(biāo)要求，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療費用監(jiān)控成效。

第三十四條定點醫(yī)療機構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》（廣東省人社廳、衛(wèi)生廳編著）等規(guī)范性診療常規(guī)，掌握出入院指征。對符合入院指征的參保人，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)收住入院；對不符合入院指征但收住入院的參保人，定點醫(yī)療機構(gòu)記賬的醫(yī)保報銷醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｒ虿∏樾枰D(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)的，定點醫(yī)療機構(gòu)須及時為參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

對于符合入院指征的參保人，定點醫(yī)療機構(gòu)不為其辦理住院手續(xù)，僅為參保人辦理特定病種門診報銷的，其記賬的醫(yī)保報銷醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第三十五條精神障礙疾病?？漆t(yī)院不得將當(dāng)次住院治療非精神類疾病為主的參保人（曾經(jīng)患精神類疾病）醫(yī)保報銷醫(yī)療費用納入精神障礙疾病單病種結(jié)算。

第三十六條定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算其他規(guī)定。

（一）住院前，參保人發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)納入當(dāng)次住院醫(yī)療費一同結(jié)算。

（二）參保人連續(xù)住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)不同科室間轉(zhuǎn)科治療的，按一次住院計算。

（三）首診負(fù)責(zé)制。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)首診責(zé)任，如有推諉病人，經(jīng)調(diào)查核實，每例扣除病種分值3000點。情節(jié)嚴(yán)重且造成不良社會影響的，除按照有關(guān)規(guī)定追究定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任外，每例扣除病種分值10000點。

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的參保人住院醫(yī)保報銷醫(yī)療費用為零元的病例，不納入按病種分值及按服務(wù)單位付費范圍。

（五）本辦法的年度住院人次和醫(yī)保報銷醫(yī)療費統(tǒng)計日期以市醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄結(jié)算日期為準(zhǔn)，包括聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算和零星報銷。

第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)療耗材，應(yīng)公示耗材價格等信息；應(yīng)提供多種適合病情、價格適當(dāng)?shù)暮牟墓﹨⒈Ｈ藚⒖歼x擇，禁止強制參保人選取價格較高的耗材。

第三十八條各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按國家和省統(tǒng)一要求，及時向當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)公開基本醫(yī)療保險基金運行信息。

第六章附則

第三十九條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)定由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)制定。

第四十條在執(zhí)行本結(jié)算辦法過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)與當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生爭議，可向同級人力資源社會保障局申請調(diào)解，或者按照基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。

第四十一條本辦法由肇慶市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十二條本辦法從2018年1月1日起施行，有效期5年。原《肇慶市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》（肇人社發(fā)〔2014〕450號）、《肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理試行方案》（肇人社發(fā)〔2016〕81號）及相關(guān)配套文件同時廢止。

肇慶市人力資源和社會保障局辦公室

2017年12月29日印發(fā)