摘要: 石家莊市關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則的通知，其中包括大額補充醫(yī)療保險、特殊規(guī)定病種門診就醫(yī)、急診搶救病種等事項

時間：2009-11-12 14:51:35

市內(nèi)五區(qū)人民政府，高新區(qū)管委會，市政府各部門，市屬各有關(guān)單位：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實。

各縣（市）、礦區(qū)人民政府，可根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況參照執(zhí)行。

二○○九年十月十九日

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則

第一章．總則

第一條．根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》制定本實施細(xì)則。

第二條．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）遵循“低水平、廣覆蓋、群眾自愿、屬地管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)”的原則，逐步提高居民的醫(yī)療保障水平。

第三條．居民基本醫(yī)療保險費用（以下簡稱居民基本醫(yī)保費）的籌集實行居民個人或家庭繳費、政府補助、社會捐助相結(jié)合的辦法。居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民基本醫(yī)?；穑﹫猿帧耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有節(jié)余”的管理原則。

第四條．居民醫(yī)保包括基本醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險、意外傷害醫(yī)療保險多層次醫(yī)療保障制度。

第五條．居民醫(yī)保實行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌和住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌相結(jié)合的辦法。

第六條．本市行政區(qū)域內(nèi)各高校（科研院、所）醫(yī)務(wù)室（所）可向市勞動和社會保障行政部門提出居民基本醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請，經(jīng)審定后，與市醫(yī)保中心計算機聯(lián)網(wǎng)，作為大學(xué)生基本醫(yī)保的門診醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)。

第七條．本市市區(qū)公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可向市勞動和社會保障行政部門申請承辦居民基本醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)，其公立性質(zhì)由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)確認(rèn)。公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，達(dá)到收治住院標(biāo)準(zhǔn)的，憑市衛(wèi)生局審批證明，可以申請承辦居民基本醫(yī)保住院醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承辦居民基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)資格由市勞動和社會保障局審定，由市醫(yī)保中心選擇確定。

第二章．管理機構(gòu)職責(zé)

第八條．居民醫(yī)保由市勞動和社會保障局主管，負(fù)責(zé)制訂居民醫(yī)保的政策、規(guī)定及貫徹落實；市財政局、市衛(wèi)生局、市公安局、市民政局、市教育局、市殘聯(lián)等及各區(qū)政府參與協(xié)助管理；市醫(yī)保中心經(jīng)辦，負(fù)責(zé)市區(qū)居民基本醫(yī)?；鸬幕I集、支付和管理。各區(qū)人事勞動和社會保障局負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)勞動保障工作站開展居民醫(yī)保工作。本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高校、科研院、所（以下統(tǒng)稱高校）應(yīng)明確專門醫(yī)保工作機構(gòu)，負(fù)責(zé)組織本高校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制專科生、本科生、研究生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生）的醫(yī)保工作。

第九條．勞動保障工作站和高校醫(yī)保工作機構(gòu)的主要職責(zé)是：

（一）認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作。

（二）負(fù)責(zé)參保登記和計算機信息建立、上傳工作；負(fù)責(zé)有關(guān)報表的編制和呈報工作。

（三）負(fù)責(zé)協(xié)助收繳醫(yī)保費和申報政府補助資金工作。

（四）負(fù)責(zé)醫(yī)?？ā⒉v本、醫(yī)療保險手冊的發(fā)放等工作。

（五）負(fù)責(zé)醫(yī)療費的報銷、查詢事宜。

（六）承辦醫(yī)保工作的其他事宜。

第十條．定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)保科（辦）或確定專人負(fù)責(zé)居民醫(yī)保工作。其主要職責(zé)是：

（一）認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作。

（二）承辦居民醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)，并制定相關(guān)的管理制度。

（三）負(fù)責(zé)居民就醫(yī)及醫(yī)療消費情況的登記和匯總，并按規(guī)定實行計算機信息化管理，及時向市醫(yī)保中心傳輸信息和報送有關(guān)報表。

（四）負(fù)責(zé)按規(guī)定承辦參保居民轉(zhuǎn)診工作。

（五）負(fù)責(zé)對本單位工作人員執(zhí)行居民醫(yī)保政策、規(guī)定情況的監(jiān)督、檢查。

（六）承辦有關(guān)居民醫(yī)保的其他事宜。

第三章．保障范圍及對象

第十一條．具有本市市區(qū)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)居民、非本市戶籍但常年在本市市區(qū)就學(xué)或入托的中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童和本市行政區(qū)域內(nèi)高校大學(xué)生均屬于居民醫(yī)保保障對象。

第十二條．異地退休并享受養(yǎng)老金或退休金待遇人員不屬于居民醫(yī)保保障對象。

第四章參保登記

第十三條．符合參保條件的居民，應(yīng)根據(jù)本人身份類別憑相關(guān)材料及近期白底免冠彩色1寸照片，辦理參保登記，填報《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險登記表》。

（一）學(xué)生應(yīng)憑本人戶籍資料、學(xué)生證的原件及復(fù)印件辦理參保登記。

（二）非本市戶籍但常年在本市市區(qū)就學(xué)或入托的中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童，應(yīng)憑父母一方的暫住證、教育部門出示的學(xué)籍證明原件及復(fù)印件辦理參保登記。

（三）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民應(yīng)憑本人戶籍資料、身份證原件及復(fù)印件辦理參保登記。

（四）低收入家庭中60周歲以上居民，應(yīng)憑居委會出具的審核資料、戶籍資料和身份證原件及復(fù)印件辦理參保登記。

一、二級殘疾和領(lǐng)取城市或農(nóng)村最低生活保障金的居民，在辦理參保登記時還應(yīng)分別出示《中華人民共和國殘疾人證》或領(lǐng)取最低生活保障金證件原件及復(fù)印件。

第十四條．勞動保障工作站、各高校、市醫(yī)保中心受理參保登記、核定繳費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)保信息變更備案時，應(yīng)按本實施細(xì)則第二條、第十一條、第十三條的規(guī)定，嚴(yán)格審核申請人提供的有關(guān)部門認(rèn)可的相關(guān)證件，對符合條件的予以登記和備案。

第十五條．各勞動保障工作站每年應(yīng)向本轄區(qū)居民公示低收入家庭中60周歲以上年齡居民參保名單，接受群眾監(jiān)督。

第十六條．居民年齡計算至參保登記當(dāng)年的12月31日。

第十七條．勞動保障工作站、高校根據(jù)參保登記獲得的信息，按市醫(yī)保中心要求的內(nèi)容及格式，為每個參保居民建立檔案，并及時向市醫(yī)保中心傳輸或報送有關(guān)信息。

第十八條．市醫(yī)保中心根據(jù)參保登記的信息分別編制“石家莊市市區(qū)居民醫(yī)療保險費征繳計劃”和“石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、病歷本和醫(yī)療保險手冊制發(fā)明細(xì)表”，反饋至勞動保障工作站、高校，作為收繳基本醫(yī)療保險費和發(fā)放醫(yī)?？?、病歷本、醫(yī)療保險手冊的依據(jù)。

第十九條．居民就業(yè)、戶籍遷移出本市市區(qū)、大學(xué)生非畢業(yè)原因結(jié)束高校生活，應(yīng)辦理終止醫(yī)保關(guān)系和醫(yī)?？ㄗN手續(xù)；參保人死亡的，醫(yī)保關(guān)系自然終止，本人所繳納的醫(yī)保費，不予返還。勞動保障工作站應(yīng)嚴(yán)格審核相關(guān)證件，于每月10日前到市醫(yī)保中心辦理有關(guān)手續(xù)。

（一）居民轉(zhuǎn)變?yōu)閺臉I(yè)人員，需辦理變更醫(yī)保關(guān)系的，應(yīng)提交下列證件及材料。

1就業(yè)失業(yè)登記證及勞動合同。

2醫(yī)?？ā?/p>

3居民身份證。

（二）居民戶籍遷出本市市區(qū)，需辦理終止醫(yī)保關(guān)系的，應(yīng)提交下列證件及材料。

1醫(yī)?？ā?/p>

2戶籍遷移證及復(fù)印件。

（三）參保人死亡的，直系親屬應(yīng)在30日內(nèi)辦理醫(yī)?？ㄗN手續(xù)，辦理時應(yīng)提交下列證件及材料。

1醫(yī)?？?。

2死亡證明。

（四）大學(xué)生非畢業(yè)原因結(jié)束高校生活，需辦理終止醫(yī)保關(guān)系，應(yīng)提交下列證件及材料。

1醫(yī)?？?。

2退學(xué)、肄業(yè)及其它證明。

第五章．基本醫(yī)療保險費的籌集

第二十條．居民基本醫(yī)保費由個人或家庭繳費和政府補助資金構(gòu)成，其中每年每人10元用于意外傷害保險。

第二十一條．個人或家庭繳費標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）18周歲及以下年齡的非在校居民和在校學(xué)生為每年每人50元；

（二）女50周歲、男60周歲以上居民為每年每人200元；

（三）低收入家庭中60周歲以上居民為每年每人100元；

（四）一、二級殘疾人，領(lǐng)取城市或農(nóng)村最低生活保障金的參保人員不繳費，由政府全額補助；

（五）其他參保居民為每人每年250元。

第二十二條．政府補助資金標(biāo)準(zhǔn)，按中央、省有關(guān)規(guī)定確定。

第二十三條．居民基本醫(yī)保費實行預(yù)繳費制，按年度繳納。每年9月1日至11月30日為集中辦理參保登記、繳費及居民醫(yī)保信息變更時間，逾期不予辦理。

新生兒及符合參保條件的新遷入居民，自戶籍落戶之日起3個月內(nèi)可以辦理參保和繳費，從繳費次月起享受醫(yī)保待遇。但未在集中辦理期限內(nèi)辦理的，其當(dāng)年繳費額全部由個人負(fù)擔(dān)。

大學(xué)生繳納基本醫(yī)保費和享受醫(yī)保待遇時間為入學(xué)參保繳費的次月至畢業(yè)年份8月31日；醫(yī)療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日。結(jié)束高校生活后醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，余月不退費。

第二十四條．居民繳納的基本醫(yī)保費由石家莊市商業(yè)銀行代收。居民應(yīng)在規(guī)定的集中參保登記繳費期內(nèi)憑醫(yī)?？ɑ蚓用裆矸葑C，按規(guī)定到石家莊市商業(yè)銀行營業(yè)網(wǎng)點繳費。商業(yè)銀行應(yīng)及時向市醫(yī)保中心傳輸居民個人繳費信息。

第二十五條．大學(xué)生參保所需政府補助資金，按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。即，按照高校隸屬關(guān)系，由同級財政負(fù)責(zé)安排，其中國家、部委屬高校由中央財政負(fù)責(zé)安排，省屬高校由中央、省財政負(fù)責(zé)安排，市屬高校由中央、省、市財政負(fù)責(zé)安排；中央和省財政補助標(biāo)準(zhǔn)按照我省現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第六章．基本醫(yī)療保險基金支付、管理

第二十六條．根據(jù)本細(xì)則第三、五條的規(guī)定，市醫(yī)保中心從征繳的居民基本醫(yī)?；鹬邪疵磕昝咳?5元的標(biāo)準(zhǔn)計提門診統(tǒng)籌基金，其中25元作為門診統(tǒng)籌基金，對門診定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額包干的管理辦法，10元作為門診醫(yī)療調(diào)劑金，由市醫(yī)保中心集中管理。

第二十七條．居民基本醫(yī)?；鹩嬏衢T診統(tǒng)籌基金和意外傷害保險基金后的資金作為住院統(tǒng)籌基金。

第二十八條．居民在本人的門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),除附件1、2、3所列病種和白內(nèi)障超聲乳化門診治療以外的門診醫(yī)療費，即普通門診醫(yī)療費，每年每人累計在200元及以下的部分由個人自付；超過200元的部分由門診統(tǒng)籌基金報銷50%，個人自付50%，累計報銷最高限額為每年每人500元；最高支付限額以上部分，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十九條．住院統(tǒng)籌基金用于支付居民住院（含附件1、2、3所列病種，白內(nèi)障超聲乳化門診治療）醫(yī)療費中個人負(fù)擔(dān)以外部分的醫(yī)療費用和居民產(chǎn)前檢查及住院分娩限額支付的醫(yī)療費用。

第三十條．住院統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機構(gòu)的級別分別確定，具體數(shù)額如下：

一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）400元；二級醫(yī)療機構(gòu)600元；三級醫(yī)療機構(gòu)900元。醫(yī)療機構(gòu)未評定級別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。

第三十一條居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結(jié)算時間確定醫(yī)保年度。

第三十二條居民住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費主要由住院統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負(fù)擔(dān)一定比例，住院統(tǒng)籌基金支付比例按醫(yī)療機構(gòu)的級別分別確定。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為80%；二級醫(yī)療機構(gòu)為70%；三級醫(yī)療機構(gòu)為60%。居民繳納基本醫(yī)保費的年限與住院統(tǒng)籌基金支付比例掛鉤。對連續(xù)參保繳費的，從第二年起，每增加一個繳費年度，住院報銷比例增加1%，增加的比例最高不超過10%。

居民使用支付部分費用的診療項目，個人先自付15%，其余85%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。使用乙類藥品的，個人先自付10%，其余90%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

居民使用單價在1000元及以上一次性醫(yī)用材料的，個人先自付40%，其余60%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。一次性醫(yī)用材料的限額支付標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策執(zhí)行。

第三十三條．居民惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物（以下簡稱特殊病種）的門診醫(yī)療費，住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例執(zhí)行就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。

一例白內(nèi)障超聲乳化門診治療視為一次住院，實行定額管理，起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例執(zhí)行就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。

第三十四條．居民生育保險支付限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

自然分娩及門診檢查費600元，人工干預(yù)分娩（手剝胎盤術(shù)、子宮破裂、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、毀胎手術(shù)）及門診檢查費800元；剖宮產(chǎn)及門診檢查費1000元。

第三十五條．經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，個人負(fù)擔(dān)比例提高5個百分點。

第三十六條．居民門診治療慢性病，應(yīng)到居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，200元及以下的部分，由居民個人自付；200元以上的部分由住院統(tǒng)籌基金報銷50%，個人負(fù)擔(dān)50%，年累計報銷最高限額標(biāo)準(zhǔn)按附件1規(guī)定執(zhí)行。最高限額以上部分住院統(tǒng)籌基金不予支付。每增加一個慢性病病種，起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)增加200元，報銷最高限額也相應(yīng)增加。

第三十七條．按年度計算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的最高限額為25000元。超過最高限額以后，按附件4規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條．居民意外傷害按附件5規(guī)定執(zhí)行。

第七章就醫(yī)及醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條．居民普通門診就醫(yī)，應(yīng)在規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家作為本人定點醫(yī)療機構(gòu)，一定一年不變。居民使用門診統(tǒng)籌基金治療時，必須在本人門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情需轉(zhuǎn)診的，門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費由轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第四十條．居民患附件1所列病種，憑三級醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、病歷資料、近期一寸免冠彩色照片、《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民慢性病病種認(rèn)定表》，由社區(qū)勞動保障工作站、高校于每月10日前統(tǒng)一向市醫(yī)保中心申請病種認(rèn)定。市醫(yī)保中心認(rèn)定后，發(fā)放《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病門診就醫(yī)證》（以下簡稱就醫(yī)證）。居民門診診治慢性病，應(yīng)憑就醫(yī)證、醫(yī)?？ā⑨t(yī)保病歷本到與市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)因病施治，嚴(yán)格區(qū)分和使用診治慢性病的診療項目及藥品，不得將不屬于診治所患慢性病的費用列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第四十一條．居民需要住院（含慢性病和白內(nèi)障超聲乳化門診治療、產(chǎn)前檢查及分娩）的，應(yīng)到與市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)或生育定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第四十二條．居民患病時憑醫(yī)保卡和病歷本就醫(yī)，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗患者的病歷本和醫(yī)保卡，發(fā)現(xiàn)冒用的，應(yīng)扣留病歷本和醫(yī)?？ǎ⒓皶r報告醫(yī)保中心。

第四十三條．居民患附件2所列病種需門診急診搶救的，可以就近就便就醫(yī)，認(rèn)定病種后醫(yī)療費按規(guī)定報銷，不屬于附件2所列病種門診急診醫(yī)療費住院統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十四條．居民就醫(yī)所用藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費標(biāo)準(zhǔn)參照石家莊市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

第四十五條．定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)就醫(yī)居民的實際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格執(zhí)行住院、出院標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度，不得無故推諉、滯留就醫(yī)居民。

第四十六條．居民出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細(xì)并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費用，居民住院統(tǒng)籌基金不予支付。如有爭議，報市醫(yī)保中心處理。

居民出院或急診搶救終結(jié)帶藥量，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7天劑量。

第四十七條．居民因所住定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥的，需經(jīng)所住定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科審批。

第四十八條．特殊病種門診就醫(yī)管理按附件3規(guī)定執(zhí)行。

第四十九條．居民因本市市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)往外地診治的，應(yīng)由三級醫(yī)療機構(gòu)副主任及以上醫(yī)師提出意見，醫(yī)?？茖徍?，主管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見，報市醫(yī)保中心核準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院。否則，居民基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第五十條．居民醫(yī)保不辦理常駐外地和異地安置人員就醫(yī)。

第五十一條．居民出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第五十二條．居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第八章．醫(yī)療費的支付與結(jié)算

第五十三條．居民普通門診醫(yī)療費，應(yīng)個人負(fù)擔(dān)的由本人使用現(xiàn)金支付；應(yīng)門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬。

慢性病門診醫(yī)療費，應(yīng)個人負(fù)擔(dān)的由本人使用現(xiàn)金支付；應(yīng)住院統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬。

居民住院醫(yī)療費，應(yīng)個人負(fù)擔(dān)的由本人使用現(xiàn)金支付；應(yīng)住院統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬。

第五十四條．市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算普通門診醫(yī)療費，實行定額包干的辦法。

市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算慢性病門診醫(yī)療費，扣除不合理費用后在限額內(nèi)據(jù)實結(jié)算。

市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費，參考《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算辦法》。

第五十五條．居民一次住院醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的，不視為一個住院人次。

第五十六條．居民外出期間診治急診搶救病種醫(yī)療費，通過所在社區(qū)勞動保障工作站、高校，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全部病歷資料、住院醫(yī)療費明細(xì)、醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)?？?，到市醫(yī)保中心按規(guī)定審核報銷。

第五十七條．大學(xué)生因休學(xué)、寒暑假及法定假期、教學(xué)實習(xí)期間在非參保地患病需要住院的，應(yīng)到家庭或?qū)嵙?xí)單位所在地基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，且應(yīng)在3個工作日內(nèi)通過所在高校向市醫(yī)保中心備案。申報醫(yī)療費，由所在高校負(fù)責(zé)統(tǒng)一到市醫(yī)保中心辦理，出具所就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院病歷資料復(fù)印件、醫(yī)療消費明細(xì)、醫(yī)療費票據(jù)、診斷證明書，就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的所就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)級別和屬于基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)證明，按規(guī)定審核報銷。

第五十八條．居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥的，其費用先由個人墊付，由批準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷，并列入本次住院費用。

第五十九條．轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費，先由個人墊付，診治終結(jié)后，通過所在社區(qū)勞動保障工作站、高校，憑轉(zhuǎn)往外地審批表、全部病歷資料、住院醫(yī)療費明細(xì)、醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)?？?，到市醫(yī)保中心按規(guī)定審核報銷。

第九章．監(jiān)督考核

第六十條．成立由勞動保障部門、財政部門、審計部門、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、居民代表參加的居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會，對居民醫(yī)?；疬\營情況實施監(jiān)督。

第六十一條．居民有權(quán)對醫(yī)保中心、勞動保障工作站、高校定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)保政策的情況實施監(jiān)督，群眾對有關(guān)單位及人員的投訴和舉報受法律保護。

第六十二條．市醫(yī)保中心受勞動保障行政部門委托，負(fù)責(zé)對參保居民、定點醫(yī)療機構(gòu)、勞動保障工作站和高校執(zhí)行居民基本醫(yī)保政策、規(guī)定的情況進行監(jiān)督、檢查和考核。參保居民、定點醫(yī)療機構(gòu)、勞動保障工作站和高校應(yīng)積極配合。

第十章．獎懲

第六十三條．符合下列情況且成績突出的，予以表彰或獎勵。

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定，按照要求及時、準(zhǔn)確地提供居民就醫(yī)的各種信息，積極配合有關(guān)檢查和考核，為保障居民基本醫(yī)療作出貢獻的。

（二）勞動保障工作站、高校認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策規(guī)定，認(rèn)真進行調(diào)查，按時辦理參保登記，及時足額收繳居民醫(yī)保費，及時呈送各種報表，如實提供居民在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)情況，對其醫(yī)療費報銷嚴(yán)格把關(guān)的。

（三）市醫(yī)保中心工作人員積極宣傳和認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保政策、規(guī)定，堅持原則，敢于抵制不正之風(fēng)，及時糾正或處理違反政策、規(guī)定的行為，為居民醫(yī)療保險事業(yè)做出突出成績的。

（四）居民主動檢舉和揭發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)、勞動保障工作站、高校、市醫(yī)保中心違反居民醫(yī)保政策、規(guī)定的行為，使居民醫(yī)?；鹈馐軗p失的。

第六十四條．定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，市醫(yī)保中心應(yīng)按合同規(guī)定，追究違約責(zé)任，并給予通報批評；通報批評超過3次的，停機限期整改；整改無效的，中止協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點；必要時，提請有關(guān)部門依法對責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不核實患者是否屬于參保居民，造成冒名頂替就醫(yī)的。

（二）采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費明細(xì)不符的。

（三）推諉、滯留或轉(zhuǎn)讓病人的。

（四）不能保證居民必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的。

（五）串換診療項目和藥品，將不符合規(guī)定的診療項目和藥品列入居民醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費范圍的。

（六）違反診療項目收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格規(guī)定亂收費的。

（七）檢查、治療、用藥與病情不相符的。

（八）將不屬于診治所患慢性病的費用列入住院統(tǒng)籌基金支付范圍的。

（九）利用工作之便搭車開藥的。

（十）其他違反居民醫(yī)保政策規(guī)定的。

第六十五條．居民有下列行為之一，造成居民醫(yī)保基金損失的，市醫(yī)保中心除追回?fù)p失外，可給予批評教育，并可暫停其享受醫(yī)保待遇。必要時，提請有關(guān)部門對責(zé)任人依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）向他人提供本人醫(yī)保卡和病歷本，造成冒名頂替就醫(yī)的。

（二）虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的。

（三）其他違反居民醫(yī)保政策、規(guī)定的。

第六十六條．市醫(yī)保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動保障部門追回非法所得，并視情節(jié)輕重，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）在醫(yī)療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的。

（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（三）違反規(guī)定，將居民醫(yī)?；鹋沧魉玫?。

（四）因瀆職造成居民醫(yī)保基金損失的。

第十一章．附則

第六十七條．居民因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第六十八條．本細(xì)則由石家莊市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋，自二○○九年十二月二十六日起實施，有效期至二○一四年十二月二十五日。本實施細(xì)則執(zhí)行之日起，石政辦發(fā)〔2007〕83號文件自行廢止。

附件：

1《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種及門診醫(yī)療費年限額報銷標(biāo)準(zhǔn)表》

2《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險急診搶救病種目錄》

3《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊規(guī)定病種門診就醫(yī)管理辦法》

4《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險暫行辦法》

5《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民意外傷害保險試行辦法》

附件1

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

慢性病病種及門診醫(yī)療費年限額報銷

標(biāo)準(zhǔn)表

編號、病種名稱、醫(yī)療費年限額報、銷標(biāo)準(zhǔn)（元）

1再生障礙性貧血2000

2血友病2000

3糖尿病1000

4腦血管?。ň哂行?、腦、腎、眼底損害合并癥之一）1000

5心血管?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞、慢性心力衰竭）800

6慢性肝炎1000

7肝硬化1000

8慢性腎小球腎炎500

9類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、功能受損）500

附件2

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險急診搶救病種目錄

(共31種)

一、呼吸系統(tǒng)疾病（6種）：呼吸衰竭、肺性腦病、大喀血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷；

二、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?種）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四級）、嚴(yán)重心律失常（陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、急性房顫及反復(fù)發(fā)作房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性室性心動過速、心房撲動、心室顫動、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷；

三、消化系統(tǒng)疾病（2種）：消化道大量出血、肝性腦??；

四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?種）：甲狀腺危象；

五、代謝疾病（1種）：糖尿病酮癥酸中毒；

六、神經(jīng)疾病（5種）：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗塞或腦干梗塞、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、腦挫裂傷；

七、理化因素所致疾?。?種）：急性農(nóng)藥中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

八、其它（7種）：休克、播散性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。

附件3

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊規(guī)定病種門診就醫(yī)管理辦法

為規(guī)范特殊規(guī)定病種就醫(yī)管理，根據(jù)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)和基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實際情況，制定本辦法。

一、特殊規(guī)定病種

（一）需門診放化療的惡性腫瘤（含白血病、腦瘤）；

（二）需門診透析的慢性腎功能不全；

（三）需門診抗排異治療的器官移植術(shù)后。

二、特殊規(guī)定病種認(rèn)定

參保居民患上述疾病后，由所在單位或所屬社區(qū)勞動保障站于每月1至10日統(tǒng)一向醫(yī)保中心申報認(rèn)定。申報認(rèn)定的手續(xù)包括以下內(nèi)容：

（一）病歷資料

1惡性腫瘤：住院或門診病歷記錄、影象學(xué)檢查報告、病理學(xué)檢查報告或細(xì)胞學(xué)檢查報告復(fù)印件。如無病理學(xué)報告，須醫(yī)生在診斷證明上注明原因。

2慢性腎功能不全：住院或門診病歷記錄、腎B超報告、透析記錄、相關(guān)化驗報告單復(fù)印件。

3器官移植術(shù)后：全部住院病歷復(fù)印件。

（二）二級及二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)開具的診斷證明。

（三）《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險特殊規(guī)定病種認(rèn)定表》。

醫(yī)保中心對診斷和治療明確、依據(jù)充分的予以認(rèn)定；對診斷或治療依據(jù)有疑問的，組織專家在指定地點進行體檢認(rèn)定；對診斷或治療依據(jù)不足的，不予認(rèn)定。認(rèn)定后發(fā)放《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊規(guī)定病種就醫(yī)證》（以下簡稱《就醫(yī)證》）。

三、特殊規(guī)定病種的認(rèn)定期限

上述病種被認(rèn)定后，自認(rèn)定當(dāng)月起享受特殊規(guī)定病種待遇，有效期一年。一年后仍需放化療、透析或抗排異治療，憑放化療方案、透析記錄或抗排異用藥記錄以及上述指定定點醫(yī)療機構(gòu)出具的相應(yīng)診斷證明再行申報。

四、就醫(yī)

（一）器官移植術(shù)后的病人被認(rèn)定所患疾病后，持《就醫(yī)證》、醫(yī)療保險卡和醫(yī)療保險病歷本到具備相應(yīng)條件的定點醫(yī)療機構(gòu)診治所被認(rèn)定疾??；也可在定點醫(yī)療機構(gòu)檢查后，到定點藥店購藥。

（二）慢性腎功能不全和惡性腫瘤病人實行定點診治。

慢性腎功能不全的病人從具備透析條件的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家，作為本人門診透析的定點醫(yī)院，一定一年不變。

惡性腫瘤病人從二級及以上有腫瘤科的定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保中心指定有腫瘤科的一級定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家，作為本人門診放化療的定點醫(yī)院，一定一年不變。

慢性腎功能不全和惡性腫瘤病人，持《就醫(yī)證》、醫(yī)療保險卡和醫(yī)療保險病歷本到本人定點醫(yī)院診治。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行居民基本醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付特殊規(guī)定病種費用范圍。

五、居民基本醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付特殊規(guī)定病種費用范圍

（一）惡性腫瘤

1放療費用；

2抗腫瘤藥品費用；

3保肝藥品費用；

4治療白細(xì)胞減少藥品費用；

5針對所患惡性腫瘤進行的化驗檢查費用；

6以上使用的一次性醫(yī)用材料和治療費用。

（二）慢性腎功能不全

1透析的費用（血液透析項目費用仍執(zhí)行捆綁價格）；

2提升紅細(xì)胞類：初始血液血紅蛋白低于8g/L的，可使用血液制品（全血、血漿或紅細(xì)胞成分血）；初始血液血紅蛋白低于10g/L的，可以使用促紅細(xì)胞生成素；

3補鐵制劑：血清鐵蛋白≤200ug/ml或鐵蛋白飽和度≤20%的，可使用硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵和蔗糖鐵；

4補鈣制劑：血清鈣低于正常值或血磷高于正常值的可補充葡萄糖酸鈣和碳酸鈣；

5維生素D：Ipth(甲狀旁腺激素)超過正常值3倍的，可使用阿法骨化醇；

6復(fù)方α-酮酸和左旋卡尼汀藥品費用的應(yīng)用按照藥品目錄執(zhí)行；

7降壓藥物：超過國際衛(wèi)生組織公布的血壓正常值，且診斷為腎性高血壓者，可使用：依那普利、硝苯地平、美托洛爾、倍鈉普利、纈沙坦、氨氯地平等降壓藥；

8抗凝劑：將血液透析中常規(guī)使用的肝素（含低分之肝素）抗凝劑并入捆綁價中（病歷記載的出凝血機制異常者除外）；

9檢查費用：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能。

（三）器官移植術(shù)后

1免疫抑制藥、腎上腺皮質(zhì)激素類和中成藥百令膠囊、蟲草菌發(fā)酵制劑藥品費用；

2化驗檢查費用：腎B超、藥物濃度測定、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能；

3以上使用的一次性醫(yī)用材料和治療費用。

六、醫(yī)療費報銷

患特殊規(guī)定病種的參保居民，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在規(guī)定的定點零售藥點購藥全部現(xiàn)金結(jié)算。但仍要使用醫(yī)療保險卡，按醫(yī)療保險程序操作，爾后由所在社區(qū)勞動保障站（高校）憑上述人員醫(yī)療費票據(jù)、《就醫(yī)證》復(fù)印件、門診病歷記錄復(fù)印件、大型檢查報告復(fù)印件、外檢（治）外購藥品審批表，填寫醫(yī)療費申報明細(xì)表，于每月1-10日報醫(yī)保中心，醫(yī)保中心審核后按規(guī)定報銷。

器官移植后門診抗排斥治療的病人，仍實行限額管理：術(shù)后第一年每月費用不超過6000元，術(shù)后第二年每月費用不超過5000元，術(shù)后第三年及以后每月不超過4000元。費用在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的，居民基本醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；超出限額標(biāo)準(zhǔn)的費用，居民基本醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金不予支付。

附件4

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險暫行辦法

第一條．根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》，制定本辦法。

第二條．本辦法所稱的大額補充醫(yī)療保險，是指石家莊市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）作為投保人，按商業(yè)保險原則，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司投保，參加基本醫(yī)療保險的居民、大學(xué)生（以下簡稱居民）作為被保險人，其發(fā)生的超過居民基本醫(yī)?；鹬Ц蹲罡呦揞~以上的醫(yī)療費用，由保險人負(fù)責(zé)賠付的商業(yè)補充醫(yī)療保險。

第三條．大額補充醫(yī)療保險的保費，未成年人（含在校的中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和18周歲及以下年齡的非在校居民）、大學(xué)生按每人每年10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，成年人(18周歲以上年齡居民)按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。

大額補充醫(yī)療保險的保費，由被保險人個人或家庭繳納。凡自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民，應(yīng)同時參加大額補充醫(yī)療保險，其保費與基本醫(yī)療保險費一并繳納。

被保險人繳納的大額補充醫(yī)療保險的保費，由市醫(yī)保中心于當(dāng)年12月份一次性集中交付保險人。

第四條．按基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度計算，被保險人的醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的部分，由保險人賠付65%。賠付醫(yī)療費用的最高限額為每年每人8.5萬元。在一個結(jié)算年度內(nèi)住院診療過程跨年度的，按診療終結(jié)時間確定結(jié)算年度。

第五條．大額補充醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、賠付范圍，按居民基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六條．大額醫(yī)療費補充保險的醫(yī)療費用結(jié)算年度與居民基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度一致。

第七條．當(dāng)被保險人醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額進入大額補充醫(yī)療保險支付范圍時，投保人應(yīng)通知保險人。被保險人仍憑醫(yī)療保險卡和病歷本就醫(yī)，定點醫(yī)療機構(gòu)仍應(yīng)按居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定對其進行診療，但醫(yī)療費用需由個人墊付。診治終結(jié)后，憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費用明細(xì)、醫(yī)療費收據(jù)及復(fù)印件、大額補充醫(yī)療保險索賠申請表、本人身份證（學(xué)生證、戶口本）復(fù)印件、醫(yī)?？ǎㄟ^投保人向保險人索賠。保險人應(yīng)在20日內(nèi)作出賠付。

第八條．本辦法確定的保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法暫定為二年期限。期滿后，投保人根據(jù)運行情況與保險人協(xié)商提出調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第九條．本辦法本著為居民利益著想的宗旨，兼顧各方利益，期滿后保險人如出現(xiàn)較大的虧損，投保人和保險人協(xié)商解決意見，經(jīng)財政部門同意后，報市政府批準(zhǔn)辦理；如有盈余，保險人提取管理費后，結(jié)余部分返還投保人，留作下年度使用。

第十條．本辦法執(zhí)行情況及收支情況接受居民和審計部門的監(jiān)督。

第十一條．保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)大額補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。

附件5

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民意外傷害保險試行辦法

第一條．為保障本市市區(qū)參保居民意外傷害醫(yī)療，聯(lián)系意外傷害醫(yī)療管理實際，制定本辦法。

第二條．意外傷害保險是指參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民作為被保險人，由石家莊市醫(yī)療保險管理保中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)作為投保人，按商業(yè)保險原則，向作為保險人的商業(yè)保險公司（以下簡稱保險人）投保團體意外傷害醫(yī)療保險（以下簡稱意外傷害保險），被保險人因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，由保險人按規(guī)定賠付。

第三條．意外傷害是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括：中毒、銳（鈍）器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊（注射疫苗除外）、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災(zāi)、輻射、爆炸等情形。

第四條．意外傷害保險的保險期間為一年，保險年度按醫(yī)療保險年度計算（上年12月26日至當(dāng)年12月25日）。意外傷害保險費每人每年為10元，由投保人統(tǒng)一繳納，每半年繳納一次。

第五條．被保險人因意外傷害（含意外傷害的后續(xù)治療）在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療（急診和搶救除外），或在異地醫(yī)療機構(gòu)接受治療，均應(yīng)在3個工作日內(nèi)通知保險人。由于報案延遲致使保險人增加的勘查、檢驗等費用應(yīng)由被保險人或受益人承擔(dān)，但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外。

第六條．被保險人因意外傷害在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或在外地醫(yī)療機構(gòu)住院，經(jīng)保險人認(rèn)定，符合意外傷害保險支付范圍的醫(yī)療費，按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的相關(guān)規(guī)定賠付。被保險人因違法、故意、從事高風(fēng)險運動而造成的意外傷害除外。被保險人因意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費依法應(yīng)由第三方賠付的除外。

第七條．在一個保險年度內(nèi)，被保險人由基本醫(yī)療保險和意外傷害保險支付醫(yī)療費兩項合計的最高限額，執(zhí)行基本醫(yī)療保險的最高限額，其中屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險支付范圍的，由保險人支付。超過最高限額部分，由保險人按大額補充醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定賠付。

第八條．保險人、投保人、被保險人發(fā)生有關(guān)意外傷害保險爭議時，按保險協(xié)議，由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。