摘要: 人力資源社會(huì)保障部將36種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍，本文對(duì)于36種藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、就醫(yī)管理、報(bào)銷結(jié)算流程作出了詳細(xì)的規(guī)定。

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，市人力資源社會(huì)保障信息中心：

根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發(fā)〔2017〕15號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“2017年版國(guó)家藥品目錄”）、《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于將36種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“36種國(guó)家談判藥品”）和《四川省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于執(zhí)行<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）>和36種國(guó)家談判藥品有關(guān)問(wèn)題的通知》（川人社辦發(fā)〔2017〕939號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就執(zhí)行2017年版國(guó)家藥品目錄和36種國(guó)家談判藥品有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、2017年版國(guó)家藥品目錄

從2017年11月1日起，將2017年版國(guó)家藥品目錄內(nèi)所有藥品納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍。四川省2017年版藥品目錄發(fā)布前，《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》及省、市有關(guān)補(bǔ)充文件繼續(xù)執(zhí)行（2017年版國(guó)家藥品目錄刪除的品種不再執(zhí)行，附件3），其中與2017年版國(guó)家藥品目錄不一致的暫按省、市現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

二、36種國(guó)家談判藥品

（一）支付標(biāo)準(zhǔn)

我市將36種國(guó)家談判藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍。“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”嚴(yán)格按照部發(fā)54號(hào)文規(guī)定執(zhí)行，支付標(biāo)準(zhǔn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用，由個(gè)人先自付30%后，再按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。

一個(gè)參保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)支付36種國(guó)家談判藥品費(fèi)用屬特殊疾病門(mén)診Ⅰ類的，按相應(yīng)特殊疾病限額管理；屬特殊疾病門(mén)診Ⅱ類或住院病人的，職工醫(yī)保不超過(guò)15萬(wàn)元/人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不超過(guò)12萬(wàn)元/人，費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額。

（二）支付范圍

36種國(guó)家談判藥品的支付范圍按照國(guó)家、省規(guī)定執(zhí)行，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和限制條件。其中，重組人凝血因子VIIa等藥品適用范圍、適用病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等按《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)管理關(guān)于印發(fā)36種國(guó)家談判藥品及2017年版國(guó)家藥品目錄中部分藥品病種和用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川醫(yī)險(xiǎn)辦〔2017〕49號(hào)）執(zhí)行，其余國(guó)家談判藥品按照部發(fā)54號(hào)文附表“備注”欄規(guī)定執(zhí)行。

36種談判藥品費(fèi)用不納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、建檔立卡貧困戶扶貧專項(xiàng)資金支付范圍。

（三）就醫(yī)管理

36種國(guó)家談判藥品實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院管理。我市具有相應(yīng)臨床科室二級(jí)專業(yè)設(shè)置的二級(jí)甲等及以上綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院可申報(bào)36種談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院。申報(bào)時(shí)，需提交《眉山市36種談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表》（附件4）、醫(yī)院等級(jí)文件、與申報(bào)定點(diǎn)專業(yè)相應(yīng)的臨床科室二級(jí)專業(yè)設(shè)置材料、專業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件等。按屬地管理原則，由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審查備案。特殊情況應(yīng)報(bào)市人社局審查同意后辦理備案。首次申報(bào)時(shí)間為12月31日前。

病人使用36種國(guó)家談判藥品應(yīng)在我市確定的定點(diǎn)醫(yī)院中選擇1家定點(diǎn)診治，異地就醫(yī)人員在居住地選擇1家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)院，所患病種屬于我市確定的門(mén)診特殊疾病的，原則上應(yīng)與門(mén)診特殊疾病所選醫(yī)院一致。參保人員需將《眉山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用36種國(guó)家談判藥品申請(qǐng)表》（附件5）、病情診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查報(bào)告、社保卡復(fù)印件等，異地就醫(yī)人員還需提供就醫(yī)地符合我市36種國(guó)家談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)資質(zhì)證明材料，交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。因病情治療需要或我市醫(yī)療條件有限須轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院使用國(guó)家談判藥品的，應(yīng)由病人選定的36種談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記備案后轉(zhuǎn)往上級(jí)具有相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院。

（四）報(bào)銷結(jié)算流程

市內(nèi)特殊疾病門(mén)診病人、住院病人產(chǎn)生的36種國(guó)家談判藥品費(fèi)用與其他住院費(fèi)用一并進(jìn)行直接結(jié)算。

辦理了異地就醫(yī)備案的病人，在就醫(yī)醫(yī)院直接結(jié)算。因社?？ㄊ褂谜系K等特殊原因不能直接結(jié)算的住院病人，需全額墊付后回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷結(jié)算，發(fā)票原件、出院證、匯總清單、每日費(fèi)用清單、病歷、社?？āy行卡復(fù)印件等資料。未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，不予報(bào)銷。

（五）執(zhí)行時(shí)間

從2017年9月1日起執(zhí)行。2018年1月1日開(kāi)始實(shí)行聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)報(bào)銷。

9月1日——12月31日發(fā)生的符合我市報(bào)銷規(guī)定的36種國(guó)家談判藥品費(fèi)用實(shí)行補(bǔ)報(bào)，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊疾病門(mén)診、住院取得的36種國(guó)家談判藥品發(fā)票可補(bǔ)報(bào)，特殊疾病門(mén)診使用36種國(guó)家談判藥品以發(fā)票日期為準(zhǔn)，住院使用36種國(guó)家談判藥品以實(shí)際藥品使用時(shí)間為準(zhǔn)。辦理補(bǔ)報(bào)時(shí)，談判藥品價(jià)格高于國(guó)家規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以國(guó)家確定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，談判藥品價(jià)格低于國(guó)家規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以發(fā)票實(shí)際價(jià)格進(jìn)行結(jié)算。符合補(bǔ)報(bào)條件的病人，持上述資料（基本醫(yī)療保險(xiǎn)已結(jié)算人員可提供發(fā)票報(bào)銷聯(lián)復(fù)印件）于2018年2月28日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)報(bào)。

（六）其他事項(xiàng)

1.對(duì)36種國(guó)家談判藥品中目前已納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的康柏西普眼用注射液、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液、銀杏內(nèi)酯注射液3個(gè)藥品，實(shí)行過(guò)渡期政策，按原規(guī)定執(zhí)行到四川省2017版藥品目錄出臺(tái)為止。

2.定點(diǎn)醫(yī)院在2017和2018年產(chǎn)生的36種國(guó)家談判藥品費(fèi)用不計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制范圍。

3.市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照屬地管理原則，與36種談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，明確甲乙雙方的權(quán)利、義務(wù)、違約責(zé)任，建立對(duì)診治機(jī)構(gòu)的考核制度。建立管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)核心信息的可追溯性。建立分析制度，對(duì)用藥量大、費(fèi)用高的藥品定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。市醫(yī)保局要將36種國(guó)家談判藥品的使用納入智能審核、智能監(jiān)管范圍，并定期開(kāi)展專項(xiàng)檢查，加大日常監(jiān)督管理和處罰力度，防止濫用、弄虛作假等行為發(fā)生。

三、工作要求

做好2017年版國(guó)家藥品目錄和36種國(guó)家談判藥品執(zhí)行工作是事關(guān)參保人員切身利益，事關(guān)醫(yī)保助力脫貧攻堅(jiān)和醫(yī)?；鸢踩拇笫拢骺h（區(qū)）人社部門(mén)要高度重視，加強(qiáng)宣傳，認(rèn)真落實(shí)。遇有重大問(wèn)題，及時(shí)向市人社局反饋。

眉山市人力資源和社會(huì)保障局

2017年12月7日