文件名稱： 關(guān)于印發(fā)鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法的通知

發(fā)布日期： 2018-07-27

發(fā)文單位： 鹽城市人力資源和社會(huì)保障局 鹽城市財(cái)政局

生效日期： 2018-08-01

發(fā)文字號(hào)： 鹽人社規(guī)〔2018〕1號(hào)

失效日期： 暫無

摘要: 本通知對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報(bào)范圍、舉報(bào)途徑、舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)等進(jìn)行了明確規(guī)定。

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，城南新區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局、財(cái)政局：

現(xiàn)將《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

鹽城市人力資源和社會(huì)保障局

鹽城市財(cái)政局

2018年7月27日

鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法

第一條為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的積極性，防范和遏制各種侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)工作管理辦法》、《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條任何個(gè)人或組織（以下簡(jiǎn)稱“舉報(bào)人”，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員除外），均可對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。

第三條下列行為均屬舉報(bào)范圍：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1．將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

2．有冒名住院、掛床住院、虛假住院的；

3．多記多收醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的；

4．通過減免政策性個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；

5．將屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員支付，增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的；

6．為其他機(jī)構(gòu)或零售藥店，代刷社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）的；

7．以就醫(yī)為名，從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購(gòu)買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個(gè)人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金的；

8．為參保人員提供虛假票據(jù)，出具虛假證明的；

9．其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店

1．用醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)品種換售醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)、外其他品種的；

2．以售藥為名，從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購(gòu)買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個(gè)人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金的；

3．為其他零售藥店或機(jī)構(gòu)，代刷社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）的；

4．其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第四條舉報(bào)人可通過來訪、來電、來信、傳真、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等多種形式舉報(bào)。舉報(bào)人采取實(shí)名舉報(bào)的，應(yīng)提供身份證明或組織證明，并作為領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)。

第五條舉報(bào)違規(guī)行為應(yīng)提供舉報(bào)事實(shí)依據(jù)，對(duì)惡意舉報(bào)、編造違規(guī)事實(shí)的行為，依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究舉報(bào)人的責(zé)任。

第六條醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門委托醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)舉報(bào)的受理工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)明確專人受理舉報(bào)，向社會(huì)公布舉報(bào)方式和熱線，確保舉報(bào)渠道暢通。

第七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到舉報(bào)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核查和處理。自受理之日起30日內(nèi)辦結(jié)，情況復(fù)雜的可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過60日。

第八條凡舉報(bào)的違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，即對(duì)舉報(bào)人實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（一）獎(jiǎng)勵(lì)金額根據(jù)查實(shí)的違規(guī)金額確定：違規(guī)金額2000元以內(nèi)的，獎(jiǎng)勵(lì)200元；2000元（含）至1萬元以內(nèi)的，獎(jiǎng)勵(lì)1000元；1萬元（含）至3萬元以內(nèi)的，獎(jiǎng)勵(lì)2000元；3萬元（含）至5萬元以內(nèi)的，獎(jiǎng)勵(lì)3000元；5萬元（含）以上的，獎(jiǎng)勵(lì)5000元。

（二）舉報(bào)冒名住院、虛假住院、通過減免政策性個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用或以提供現(xiàn)金實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)、為其他機(jī)構(gòu)或零售藥店代刷社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購(gòu)買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個(gè)人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金行為的，按上款進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，不足2000元的，給予2000元獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）同一違規(guī)行為被多個(gè)舉報(bào)人分別舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)第一個(gè)舉報(bào)人，舉報(bào)順序以受理舉報(bào)的時(shí)間為準(zhǔn)；兩人（含兩人）以上聯(lián)名舉報(bào)同一違規(guī)行為的，視為一個(gè)舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的登記、核查、審批、發(fā)放、歸檔等工作制度并組織實(shí)施。

第十條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的違約金中支付。

第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)獎(jiǎng)金兌現(xiàn)工作。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金單獨(dú)核算。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的管理、使用接受財(cái)政、審計(jì)等行政部門監(jiān)督。

第十二條舉報(bào)人應(yīng)在接到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起，30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，逾期作自動(dòng)放棄處理。

第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取下列措施為舉報(bào)人保密：

（一）對(duì)舉報(bào)人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報(bào)內(nèi)容保密；

（二）舉報(bào)材料專人專管，嚴(yán)禁將舉報(bào)材料轉(zhuǎn)給被舉報(bào)人；

（三）核查情況時(shí)，不得透露舉報(bào)人身份；

（四）宣傳報(bào)道或獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人時(shí)，未經(jīng)舉報(bào)人同意，不得透露或公開舉報(bào)人身份。

第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反本辦法第十三條規(guī)定，造成損害舉報(bào)人利益乃至危害人身安全的，按有關(guān)規(guī)定處理并承擔(dān)賠償責(zé)任。

第十五條本辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。

第十六條本辦法從2018年8月1日起施行。原《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（鹽勞社醫(yī)〔2004〕5號(hào)）同時(shí)廢止。