文件名稱： 關(guān)于印發(fā)麗水市全民醫(yī)療保險實施細則的通知

發(fā)布日期： 2017-12-13

發(fā)文單位： 麗水市人力資源和社會保障局

生效日期： 2018-01-01

發(fā)文字號： 麗人社〔2017〕302號

失效日期： 暫無

摘要: 麗水市關(guān)于全民醫(yī)療保險實施細則的通知，包括參保繳費、個人賬戶、醫(yī)保服務(wù)管理等相關(guān)細則。

關(guān)于印發(fā)麗水市全民醫(yī)療保險實施細則的通知

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局、地稅局、衛(wèi)生計生委，市直各有關(guān)單位：

根據(jù)《麗水市人民政府關(guān)于印發(fā)麗水市全民醫(yī)療保險辦法的通知》（麗政發(fā)〔2017〕70號）精神，經(jīng)研究，并報市政府同意，現(xiàn)將《麗水市全民醫(yī)療保險實施細則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

麗水市人力資源和社會保障局 麗水市財政局

麗水市地方稅務(wù)局 麗水市衛(wèi)生計生委

2017年12月13日

麗水市全民醫(yī)療保險實施細則

第一章總則

第一條根據(jù)《麗水市全民醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，制定本實施細則。

第二條本細則所指基本醫(yī)療保險一檔、二檔（以下分別簡稱一檔、二檔）分別對應(yīng)原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

一檔、二檔基金按國家和省關(guān)于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定實行分帳核算，分戶管理并編制預(yù)決算。

第三條本細則所指用人單位包括本市范圍內(nèi)的行政機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和個體工商戶。

在校學生包括經(jīng)批準設(shè)立的全日制在校中小學、大中專院校學生以及幼兒園（含托幼機構(gòu)）兒童。

第四條本細則所稱定點醫(yī)藥機構(gòu)是指與所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供就醫(yī)、購藥服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。

第二章參保繳費

第五條參保一檔的用人單位和城鄉(xiāng)居民向所在地經(jīng)辦機構(gòu)申報參保，向地稅部門繳費。

參保二檔的城鄉(xiāng)居民按下列原則參保：

（一）本市戶籍居民在戶籍所在地參保；

（二）與本市戶籍居民形成婚姻關(guān)系的非本市戶籍人員，在其配偶戶籍所在地參保；

（三）在校大、中專學生在學籍所在地參保；

（四）取得《浙江省居住證》的非本市戶籍人員在居住地參保。

第六條用人單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照或經(jīng)批準設(shè)立后30日內(nèi)到經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險登記手續(xù)。

用人單位名稱、住所、單位類型、法人代表（或負責人）等發(fā)生變化或單位依法終止時，應(yīng)在30日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第七條用人單位發(fā)生人員變動，如調(diào)動、辭退、辭職、退休、死亡等，應(yīng)及時向經(jīng)辦機構(gòu)申報，辦理核銷或變動登記手續(xù)。未及時辦理申報手續(xù)造成損失的，由所在單位負責。

第八條 每年12月底前，用人單位應(yīng)向經(jīng)辦機構(gòu)申報參保名單和當年月平均工資，其他一檔參保人員應(yīng)向經(jīng)辦機構(gòu)申報當年月平均工資，由經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定核定后作為下年度繳費基數(shù)。

參保人員工資超過全省上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分不計征基本醫(yī)療保險費;低于全省上年度在崗職工月平均工資60%的,按全省上年度在崗職工月平均工資的60%計征基本醫(yī)療保險費。

用人單位及其他一檔參保人員未按規(guī)定時間申報的，由經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定核定下年度繳費基數(shù)。

第九條 用人單位按月向地稅部門申報繳費，職工個人繳費部分由單位代扣代繳；其他一檔參保人員由地稅部門按照經(jīng)辦機構(gòu)傳遞的應(yīng)繳費額從繳費賬戶按月劃繳入庫。

用人單位和參保人員必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。

第十條參保人員首次參加一檔的，從參保的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十一條一檔參保人員中斷參保關(guān)系的，從中斷次月起停止享受一檔待遇；中斷參保未滿6個月重新辦理參保手續(xù)的，從辦理參保手續(xù)的次月起享受一檔待遇；超過6個月重新辦理參保手續(xù)的，須連續(xù)參保滿6個月后方可享受一檔待遇。

一檔參保人員因中斷繳費致地稅部門未能按規(guī)定征收基本醫(yī)療保險費的，從當月起停止享受一檔待遇；中斷繳費未滿6個月重新繳費的，從繳費當月起享受一檔待遇；超過6個月重新繳費的，須連續(xù)繳費滿6個月后方可享受一檔待遇。

第十二條參保人員一檔繳費年限累計計算。因用人單位未按規(guī)定為職工辦理社會保險參保登記的未繳費時段，經(jīng)用人單位申請可按規(guī)定補繳。

第十三條參保人員到達法定退休年齡，一檔累計繳費年限不滿25年的，須在到達法定退休年齡的次月底前一次性辦理補繳手續(xù)后方可享受一檔待遇。參保人員到達法定退休年齡需繼續(xù)繳納職工養(yǎng)老保險費的，一檔基本醫(yī)療保險費按月繳納，在辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)時，累計繳費年限仍然不滿25年的，仍須一次性補足。

符合補繳條件的參保人員放棄補繳的，終止享受一檔待遇。

第十四條 參保人員補繳基本醫(yī)療保險費的，補繳標準按補繳時的繳費基數(shù)和繳費比例（不含個人繳費部分）執(zhí)行。補繳的年限計入一檔累計繳費年限，補繳的時段不享受一檔待遇，個人賬戶不補劃。

第十五條二檔參保人員按規(guī)定繳納下一年度基本醫(yī)療保險費用的，從下一年度1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。

符合二檔參保條件但未在規(guī)定繳費期內(nèi)繳費的，經(jīng)當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)核準，參保并全額繳納當年基本醫(yī)療保險費（含政府補助部分）后，從次月起享受二檔待遇。取得《浙江省居住證》人員參照執(zhí)行。

符合財政全額補助的二檔參保對象漏保的，由經(jīng)辦機構(gòu)核實后，從當年1月1日起享受二檔待遇。

第十六條 下列人員按本條規(guī)定辦理二檔參保手續(xù)，并按當年度個人繳費標準繳費，享受二檔待遇：

（一）新生兒出生后90日內(nèi)參保繳費的，從出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）部隊轉(zhuǎn)業(yè)人員（含退役義務(wù)兵）轉(zhuǎn)業(yè)后30日內(nèi)參保繳費的，從轉(zhuǎn)業(yè)（退役）之日起享受基本醫(yī)療保險待遇；戶籍遷入人員（指婚嫁遷入、華僑恢復戶籍、收養(yǎng)等），在戶籍遷入30日內(nèi)參保繳費的，從戶籍遷入之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。與本市戶籍人口形成婚姻關(guān)系非本市戶籍人員參照執(zhí)行。

（三）刑滿釋放人員在刑滿釋放后30日內(nèi)參保繳費的，從刑滿釋放之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。被判處管制、被宣告緩刑、被暫予監(jiān)外執(zhí)行、被裁定假釋等人員參照執(zhí)行。

（四）一檔中斷參保繳費人員，在一檔中斷后30日內(nèi)參保二檔并繳費的，從一檔中斷次月起享受二檔待遇。

上述人員未在前述規(guī)定時間參保繳費的，從參保繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十七條參保人員年度間在一檔和二檔流動參?；蚴袃?nèi)轉(zhuǎn)移、接續(xù)一檔參保關(guān)系的，報銷比例按轉(zhuǎn)入檔標準執(zhí)行；統(tǒng)籌基金最高支付限額按轉(zhuǎn)入檔標準減去當年已經(jīng)享受的統(tǒng)籌待遇執(zhí)行；基本醫(yī)療保險、大病保險起付線按當年累計個人負擔金額執(zhí)行。

第十八條大病保險待遇享受起止時間與基本醫(yī)療保險待遇享受起止時間相同。

第十九條 市本級及各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局應(yīng)當于每年初按照上年度末基本醫(yī)療保險參保人數(shù)以及年度大病保險籌資標準，將大病保險所需資金一次性從基本醫(yī)療保險基金專戶上解至指定賬戶，年度中間不再調(diào)整。

一檔大病保險個人繳費部分，于每年一月份從個人賬戶中一次性劃轉(zhuǎn)；年度中間參保的，按大病保險年度個人繳費標準繳納。

第三章個人賬戶

第二十條用人單位和個人足額繳納基本醫(yī)療保險費后，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時按規(guī)定標準劃轉(zhuǎn)個人賬戶資金。

用人單位和個人未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，個人帳戶資金暫不予劃轉(zhuǎn)。

第二十一條 按月繳納基本醫(yī)療保險費的一檔參保人員，以其當月繳費基數(shù)為個人賬戶建賬基數(shù)。

按規(guī)定不需繳納基本醫(yī)療保險費的一檔參保人員，以本人上年度月平均退休費為其個人賬戶建賬基數(shù)，無退休費的以全市上年度最低養(yǎng)老金標準為其個人賬戶建賬基數(shù)。

第二十二條在職人員個人賬戶資金實行按月劃入；已退休人員按年于年初一次性劃入，當年退休人員個人賬戶資金于退休次月一次性劃入。

第二十三條一檔參保人員改參保二檔的，其個人賬戶余額可繼續(xù)使用?；踞t(yī)療保險參保關(guān)系跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移的，個人帳戶本金和利息可隨同轉(zhuǎn)移；確實無法轉(zhuǎn)移的，其個人帳戶本息可一次性發(fā)給參保人員。

第二十四條經(jīng)辦機構(gòu)于每年年初按12個月標準確定一檔參保人員個人賬戶當年資金額度，年內(nèi)新參保人員按當年剩余月數(shù)標準確定個人賬戶當年資金額度。

個人賬戶當年資金額度確定后年內(nèi)不再調(diào)整。

第二十五條個人賬戶當年資金使用范圍限于參保人員本人當年發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用。

普通門診醫(yī)療費用包括參保人員按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)或者憑經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審核的外配處方到定點零售藥店購藥發(fā)生的費用。

第二十六條個人賬戶當年資金余額及利息于次年1月1日結(jié)轉(zhuǎn)入個人賬戶歷年結(jié)余資金。

個人帳戶的利息按中國人民銀行公布的當年12月31日活期存款利率計息。

第二十七條個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于參保人本人及配偶、子女、父母因病情需要發(fā)生的，需由個人負擔的治療性藥物、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用材料等醫(yī)療費用，以及使用除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用。

個人賬戶歷年結(jié)余資金在4000元以上的，可將4000元以上部分用于本人及近親屬當年參加本市范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險當年個人繳費部分的費用。

第四章就醫(yī)管理

第二十八條參保人員須持本人社會保障卡就醫(yī)購藥，并配合定點醫(yī)藥機構(gòu)核實身份。

參保人員在市內(nèi)具備實時結(jié)算條件的定點醫(yī)療機構(gòu)未持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十九條就醫(yī)過程中，參保人員應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員合理合規(guī)的診療行為，不得提出不合理的診療、用藥等要求。

第三十條參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。參保人員在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，除有明確規(guī)定及緊急搶救外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十一條達到入院指征的參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)留觀或急診搶救后即收治入院的，其留觀或急診搶救期間的醫(yī)療費用計入當次住院費用；經(jīng)急診搶救無效死亡的，在該醫(yī)院發(fā)生的搶救費用可按住院待遇標準予以支付。

第三十二條 參保人員因外傷等非正常疾病就醫(yī)，經(jīng)調(diào)查核實符合基本醫(yī)療保險支付條件的，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險基金支付。

參保人員及醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合經(jīng)辦機構(gòu)的調(diào)查核實工作。參保人員拒絕配合調(diào)查核實的，當次醫(yī)療費用不予納入醫(yī)?；鹬Ц?。

第三十三條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，以及向經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案后轉(zhuǎn)省外境內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療費用，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。其中，參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)未實時結(jié)算的普通門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，個人按規(guī)定比例自理后，醫(yī)?；鸢幢镜仄渌t(yī)療機構(gòu)的標準支付。

第三十四條 符合以下條件的參保人員，辦理備案手續(xù)后，在安置地（派駐地）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用，按參保地規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇：

1.由用人單位派駐于異地工作的參保人員；

2.辦理退休手續(xù)后戶口遷入異地的參保人員；

參保人員辦理備案手續(xù)后，在安置地（派駐地）外的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十五條 參保人員住院（含特殊病種）醫(yī)療費用未實時結(jié)算的，須在次年6月底前持醫(yī)療費發(fā)票和病歷等相關(guān)材料向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷。

第五章醫(yī)保服務(wù)管理

第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師實行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，醫(yī)師需按規(guī)定接受培訓、考核，簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議后，方可為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。

非協(xié)議管理醫(yī)師、終止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議醫(yī)師以及被暫停醫(yī)保服務(wù)期間的醫(yī)師提供醫(yī)療保險服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保臨床治療必需藥品的供應(yīng)。醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供服務(wù)時，應(yīng)優(yōu)先選擇基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品。

第三十八條定點醫(yī)療機構(gòu)提供超出基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍的藥品或醫(yī)療服務(wù)時，需告知并征得參保人員書面同意；為參保人員進行特殊檢查治療或者辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的，必須嚴格執(zhí)行規(guī)定程序。

醫(yī)療機構(gòu)未執(zhí)行上述規(guī)定的，由此發(fā)生的醫(yī)療費用參保人員和基本醫(yī)療保險基金可不予支付。

第三十九條提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當及時向當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)對接簽約人員實時刷卡結(jié)算工作，并實時向衛(wèi)生計生部門報備簽約人員情況。

經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生計生部門家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)庫實時數(shù)據(jù)，將簽約人員在該醫(yī)療機構(gòu)就診并刷卡實時結(jié)算的門診醫(yī)療費用，提高基本醫(yī)療保險基金支付比例20個百分點。

第四十條醫(yī)療機構(gòu)對病情符合入院指征，但病情相對穩(wěn)定且存在行動不便等困難的參保人員，可在參保人員住所設(shè)立家庭病床。

家庭病床管理辦法由市人力社保部門另行制定。

第六章附則

第四十一條參保人員存在違規(guī)就醫(yī)行為，經(jīng)核實，經(jīng)辦機構(gòu)可視情節(jié)輕重給予暫停醫(yī)療費用實時結(jié)算，暫停時限不超過12個月。

第四十二條定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議行為的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)追回已支付的醫(yī)?；穑⒁暻楣?jié)輕重，給予通報批評、警告、責令限期整改、暫緩醫(yī)?；饟芨?、暫停醫(yī)保服務(wù)或終止定點服務(wù)協(xié)議。

第四十三條本細則所稱年度指醫(yī)保結(jié)算年度，即每年1月1日至12月31日。

第四十四條本細則從2018年1月1日起施行。