文件名稱： 鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

發(fā)布日期： 2018-01-17

發(fā)文單位： 鄭州市人力資源和社會(huì)保障局

生效日期： 暫無(wú)

發(fā)文字號(hào)： 鄭政辦〔2018〕3號(hào)

失效日期： 暫無(wú)

摘要: 本次通知重點(diǎn)：參保繳費(fèi)、繳費(fèi)年限和退休（職）、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、 醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、基金管理與監(jiān)督、責(zé)任追究。

各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：

《鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

2018年1月4日

鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為完善社會(huì)保障體系，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工、退休（職）人員和按規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)療保險(xiǎn)”）。本市行政區(qū)域內(nèi)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”)，可以參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則：

（一）籌資和保障水平與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；

（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合；

（四）職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡。

第四條 用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加職工生育保險(xiǎn)。

第五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

第六條 鄭州市人力資源社會(huì)保障行政部門是職工醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)登記、征繳計(jì)劃編制、個(gè)人權(quán)益記錄、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付等經(jīng)辦工作。

地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作。

發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)、民政、公安、食品藥品監(jiān)督管理、工商等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第七條 對(duì)在職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績(jī)的單位和個(gè)人，市人民政府給予表彰。

第二章 參保繳費(fèi)

第八條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。參保職工以本人上年度月平均工資收入作為本人月繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為2%；用人單位以全部參保職工月繳費(fèi)基數(shù)之和作為本單位月繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為8%。

新入職職工以其參保當(dāng)月工資收入作為其本人月繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年度為當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日。職工繳費(fèi)基數(shù)高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的，其繳費(fèi)基數(shù)按本市上年度在崗職工月平均工資300%核定；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，其繳費(fèi)基數(shù)按本市上年度在崗職工月平均工資60%核定。

上年度在崗職工月平均工資的計(jì)算口徑按統(tǒng)計(jì)部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工月平均工資的80%為基數(shù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)費(fèi)率為10%。

第十條 參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至規(guī)定年限。

領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包的，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。

第十二條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中應(yīng)當(dāng)由用人單位負(fù)擔(dān)的部分，國(guó)家機(jī)關(guān)、財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，在預(yù)算內(nèi)資金中列支；其他用人單位的列支渠道按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月編制職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳計(jì)劃，地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從職工個(gè)人工資收入中代扣代繳。

第十四條 用人單位及其職工當(dāng)月足額繳費(fèi)，參保人員次月享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

以靈活就業(yè)人員身份初次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的參保職工或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的參保人員，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，自繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其在職職工暫停享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由此引發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任由用人單位承擔(dān)。

用人單位欠繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定足額補(bǔ)繳所欠的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，恢復(fù)其參保職工的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)不足24個(gè)月的，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付；欠費(fèi)超過(guò)24個(gè)月的，在補(bǔ)繳當(dāng)月前（含補(bǔ)繳當(dāng)月）24個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付，其余時(shí)間的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

靈活就業(yè)人員未按時(shí)足額繳費(fèi)的，暫停其職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員欠費(fèi)在3個(gè)月以內(nèi)的，按規(guī)定足額補(bǔ)繳所欠的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，恢復(fù)其職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（含欠費(fèi)期間）；欠費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，視為自動(dòng)退出職工醫(yī)療保險(xiǎn)，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。再次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 用人單位退休人員占在職職工比例在30%以上的，在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)為占比30%以上部分的退休人員一次性繳納過(guò)渡性職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第三章 繳費(fèi)年限和退休（職）

第十七條 參保人員繳費(fèi)年限由視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限構(gòu)成。2000年12月31日以前符合國(guó)家、省政策規(guī)定的連續(xù)工齡為視同繳費(fèi)年限。2001年1月1日以后實(shí)際繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限為實(shí)際繳費(fèi)年限；未繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間，不計(jì)入繳費(fèi)年限。

跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入的參保人員，在異地繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限計(jì)入實(shí)際繳費(fèi)年限。

第十八條 參保人員退休時(shí)同時(shí)具備下列條件的，退休后享受退休人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）不欠繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限累計(jì)男滿25年，女滿20年；

（三）實(shí)際繳費(fèi)年限最低累計(jì)滿10年。

參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)年限未達(dá)到前款規(guī)定條件的，由用人單位或者靈活就業(yè)人員本人一次性補(bǔ)齊所差年限的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為職工或者靈活就業(yè)人員本人退休時(shí)上月繳費(fèi)基數(shù)的5.6%。補(bǔ)繳費(fèi)用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人賬戶。

第十九條 參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)但繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定條件的退休人員，按第十八條的規(guī)定一次性補(bǔ)齊所差年限的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條 曾在國(guó)有、集體企（事）業(yè)單位工作，并在本市已經(jīng)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金但未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，按照本市上年度在崗職工月平均工資的5.6%一次性補(bǔ)齊職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，并自補(bǔ)繳次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳費(fèi)用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人賬戶。

第二十一條 職工辦理退休手續(xù)時(shí)用人單位欠繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為職工本人一次性補(bǔ)足欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繳納滯納金。

第四章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

第二十二條 用人單位和參保人員個(gè)人繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。

第二十三條 職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按不同比例劃入個(gè)人賬戶：

（一）不滿45歲的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入；

（二）年滿45歲尚未退休（退職）的按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入；

（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。

剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。

第二十四條 靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人賬戶：

（一）不滿45歲的按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入；

（二）年滿45歲尚未退休（退職）的按本人繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入；

（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。

剩余部分作為職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。

第二十五條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用和重特大疾病門診病種醫(yī)療費(fèi)用。

個(gè)人賬戶主要用于支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等，個(gè)人賬戶余額不足支付時(shí)，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。

統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算，不得相互擠占挪用。

第二十六條 個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

第二十七條 參保人員工作單位變動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶余額可以隨同轉(zhuǎn)移。不具備轉(zhuǎn)移條件的，可以一次性發(fā)給本人。

參保人員死亡的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止，其個(gè)人賬戶余額一次性轉(zhuǎn)給合法繼承人。沒(méi)有合法繼承人的，個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。

第五章 職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）200元，一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。

參保人員在同一自然年度內(nèi)出院后再次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別標(biāo)準(zhǔn)由人力資源社會(huì)保障行政部門制定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別。

第二十九條 超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)、不超過(guò)最高支付限額的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：

（一）在職職工住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)95%，一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%；

（二）退休人員住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)97%，一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)97%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)93%。

統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計(jì)為15萬(wàn)元。統(tǒng)籌基金自然年度內(nèi)累計(jì)支付達(dá)到最高支付限額后，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用由職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)予以支付，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額由人力資源社會(huì)保障行政部門公布，并根據(jù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平適時(shí)調(diào)整。

第三十一條 將部分需長(zhǎng)期在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾?。ɑ蛑委燀?xiàng)目）納入門診規(guī)定病種管理。門診規(guī)定病種門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門制定。

按照省有關(guān)規(guī)定，將臨床路徑明確、療效確切且費(fèi)用比較昂貴的病種（或治療項(xiàng)目）列入重特大疾病醫(yī)療待遇保障范圍。

第三十二條 使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例后再按職工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由人力資源社會(huì)保障行政部門確定。

第三十三條 參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)且正常繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的靈活就業(yè)人員，其符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條 參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位出現(xiàn)下列情況的，其已經(jīng)達(dá)到享受退休人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員繼續(xù)享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）用人單位及其在職職工未按時(shí)足額繳費(fèi)的；

（二）無(wú)在職職工的；

（三）用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷、注銷的。

第三十五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付范圍以外的其他費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十七條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，具體辦法按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條 用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職工作人員，辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，建立內(nèi)部管理制度，認(rèn)真執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)定。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，按規(guī)定向參保人員提供服務(wù)。

第七章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第四十條 推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。

第四十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用以社會(huì)保障卡結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照個(gè)人賬戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，記帳結(jié)算。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)年度服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果按照規(guī)定返還。

第四十二條 完善參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診、異地居住就醫(yī)報(bào)銷制度。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障行政部門制定。

第四十三條 跨年度住院的參保人員，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用后次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。

第八章 基金管理與監(jiān)督

第四十四條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

第四十五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國(guó)家和我省規(guī)定的社保基金優(yōu)惠利率計(jì)息。

第四十六條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余不足6個(gè)月使用時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向人力資源社會(huì)保障行政部門和財(cái)政部門報(bào)告，人力資源社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向同級(jí)人民政府報(bào)告，同級(jí)人民政府應(yīng)采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收不抵支時(shí)，先由歷年結(jié)余支付；累計(jì)結(jié)余不足支付時(shí)，由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)貼。

第四十七條 人力資源社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

人力資源社會(huì)保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

第四十八條 財(cái)政部門、人力資源社會(huì)保障部門、審計(jì)部門依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、運(yùn)營(yíng)和基金賬戶開設(shè)、管理情況實(shí)施監(jiān)督。

第四十九條 任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

人力資源社會(huì)保障行政部門、衛(wèi)生計(jì)生行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的舉報(bào)、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理；對(duì)不屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，不得推諉。

第九章 責(zé)任追究

第五十條 用人單位未依法辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期辦理參保登記，并一次性足額補(bǔ)繳欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為欠繳期間職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的5.6%，補(bǔ)繳年限計(jì)入?yún)⒈Ｂ毠さ膶?shí)際繳費(fèi)年限，補(bǔ)繳費(fèi)用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人賬戶。用人單位為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記前，其職工已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

第五十一條 用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定追究定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任。

第五十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個(gè)人不得有以下騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出和騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為：

（一）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療票據(jù)等資料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；

（二）允許非參保人員以參保人員名義就醫(yī)的；

（三）允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用的；

（四）允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證購(gòu)買非基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的藥品或者非醫(yī)療用品的；

（五）虛記費(fèi)用、將非醫(yī)保支付項(xiàng)目串換為醫(yī)保支付項(xiàng)目的；

（六）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或者分解、重復(fù)收費(fèi)的；

（七）通過(guò)虛構(gòu)購(gòu)藥事實(shí)，將參保人員個(gè)人賬戶變現(xiàn)的；

（八）轉(zhuǎn)借基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶或服務(wù)終端機(jī)給其他單位使用或者代其他單位進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬結(jié)算的；

（九）將本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證提供給他人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的；

（十）冒用他人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)的；

（十一）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。

第五十四條 國(guó)家工作人員在職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十章 附 則

第五十五條 特困企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

第五十六條 國(guó)家機(jī)關(guān)、參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度；其他用人單位可以在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十七條 因工（公）負(fù)傷職工的醫(yī)療費(fèi)用按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。生育醫(yī)療費(fèi)用按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十八條 因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府解決。

第五十九條 本辦法自2018年1月1日起施行。原有規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。