摘要: 本通知對(duì)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)行動(dòng)的工作目標(biāo)、組織方式、總體安排、具體工作作出了詳細(xì)規(guī)定。

各區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障局、公安局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十九大精神，確保社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，按照省人社廳、公安廳、衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》（川人社辦發(fā)〔2018〕17號(hào)）要求，在2017年嚴(yán)厲打擊騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐行為取得初步成效的基礎(chǔ)上，擬安排2018年至2020年持續(xù)開展為期3年的打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)行動(dòng)（以下簡稱專項(xiàng)行動(dòng)）?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、工作目標(biāo)

以醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域和社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，著力健全源頭預(yù)防、動(dòng)態(tài)監(jiān)管、失信懲戒相結(jié)合的監(jiān)督和懲防體系，建立服務(wù)機(jī)構(gòu)自律、政府依法監(jiān)管、社會(huì)協(xié)同監(jiān)督、司法聯(lián)動(dòng)懲處的工作體系。到2020年，形成制度完備、責(zé)任落實(shí)、監(jiān)管有力的治理格局，使欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為得到有效遏制。

二、組織方式

市級(jí)相關(guān)部門為專項(xiàng)行動(dòng)的責(zé)任主體，縣級(jí)相關(guān)部門具體負(fù)責(zé)，在本行政區(qū)域內(nèi)做好形勢(shì)研判、問題梳理、計(jì)劃制定、工作落實(shí)、輿論宣傳等工作，確保實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。市級(jí)相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)相關(guān)部門的工作指導(dǎo)，并組織檢查考核。

三、總體安排

各地要在形勢(shì)研判、問題梳理的基礎(chǔ)上，在2018年初抓緊制定路線圖、時(shí)間表，形成專項(xiàng)行動(dòng)年度工作要點(diǎn)，并狠抓工作落實(shí)，確保實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。

各地從2018年起，按年度分階段對(duì)各類型社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)組織全覆蓋檢查整治，或?qū)λ猩鐣?huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按存在的突出問題組織拉網(wǎng)式檢查整治。各階段工作都要解決問題、形成聲勢(shì)，做到對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范一批、行政部門處罰一批、司法機(jī)關(guān)打擊一批、誠信平臺(tái)曝光一批，始終保持高壓態(tài)勢(shì)。

各地在專項(xiàng)行動(dòng)全過程要著力建章立制，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部控制、落實(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管、推進(jìn)誠信建設(shè)，在預(yù)防問題發(fā)生上下功夫。

四、具體工作

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制

1. 市、區(qū)（縣）人社局要提請(qǐng)審計(jì)部門對(duì)近三年內(nèi)沒有接受審計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋，原則上每年安排審計(jì)兩個(gè)區(qū)縣。

2. 市人社局依據(jù)人社部社保中心印發(fā)的《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制評(píng)估辦法》，分年度對(duì)市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展內(nèi)控評(píng)估，各區(qū)（縣）人社局配合，三年內(nèi)實(shí)行內(nèi)控評(píng)估全覆蓋。其中，2018年完成對(duì)東坡區(qū)、青神縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控評(píng)估；2019年完成對(duì)市本級(jí)、洪雅縣、丹棱縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控評(píng)估；2020年完成對(duì)彭山區(qū)、仁壽縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控評(píng)估工作。

3. 2018年至2020年，市、區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度開展內(nèi)控制度自查，同時(shí)配合做好省醫(yī)保局和市人社局對(duì)內(nèi)控制度的審查和評(píng)估，并就發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，切實(shí)落實(shí)內(nèi)控制度。

（二）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

4. 2018年至2020年，市醫(yī)保局按年度將醫(yī)療“三監(jiān)管”內(nèi)容和年度檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議監(jiān)管內(nèi)容，確保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議發(fā)揮監(jiān)管作用。

5. 2018年至2020年，市、區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)持續(xù)開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約情況檢查，包括藥品（醫(yī)用材料）進(jìn)銷存檢查、特殊疾病門診Ⅰ類和Ⅱ類檢查、36種談判藥品使用情況檢查、異地就醫(yī)費(fèi)用核查等，三年內(nèi)完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。其中，2018年完成定點(diǎn)零售藥店特殊疾病門診服務(wù)專項(xiàng)檢查、36種談判藥品使用情況專項(xiàng)檢查工作。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，通過提高收取違約金倍數(shù)、暫停（終止）服務(wù)協(xié)議、移送司法機(jī)關(guān)等處理方式，增大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約成本。

6. 2018年，市、區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步健全完善各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度綜合評(píng)估細(xì)則，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。2019年至2020年，持續(xù)實(shí)施。

（三）提高醫(yī)保基金智能監(jiān)管運(yùn)用水平

7. 市人社局、市衛(wèi)計(jì)委要密切配合，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)信息標(biāo)準(zhǔn)化，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和用藥原始數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳。通過數(shù)據(jù)比對(duì)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、處罰情況等信息共享，同步進(jìn)行醫(yī)保違約處理。具體由市醫(yī)保局、市信息中心與市衛(wèi)生計(jì)生、食藥監(jiān)部門對(duì)接聯(lián)動(dòng)，共同完成。

8. 2018年，市醫(yī)保局、市信息中心要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，建成并全面運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控子系統(tǒng)，完善監(jiān)控預(yù)警功能和違法違規(guī)行為電子證據(jù)保存功能。2019年至2020年，持續(xù)實(shí)施。

9. 2018年市醫(yī)保局要完善監(jiān)控規(guī)則，將智能監(jiān)控與駐院代表現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查有機(jī)結(jié)合，切實(shí)提高智能監(jiān)管效率。同時(shí)推動(dòng)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的全程監(jiān)控。2019年至2020年，持續(xù)實(shí)施。

（四）加大打擊欺詐騙保違法行為力度

10. 2018年，市、區(qū)（縣）人社局要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)問題處理會(huì)審制度。由各級(jí)人社部門組織本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政主管部門和勞動(dòng)保障監(jiān)察部門等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨閷?shí)行先會(huì)審，形成一致意見后，再依法移送行政部門作出行政處理處罰。2019年至2020年，持續(xù)實(shí)施。

11. 各區(qū)（縣）人社局要依據(jù)《眉山市查處和防范社會(huì)保險(xiǎn)欺詐工作聯(lián)席會(huì)議制度》（眉人社辦發(fā)〔2016〕110號(hào)）要求，于2018年6月前，全部建立社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度。2018年7月至2020年，市、區(qū)（縣）人社部門要定期召集查處和防范社會(huì)保險(xiǎn)欺詐聯(lián)席會(huì)議，并設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，加強(qiáng)工作層面的協(xié)調(diào)配合，將聯(lián)席會(huì)議常態(tài)化、制度化。

12. 2018年，市、區(qū)（縣）公安部門要建立重大社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件掛牌督辦機(jī)制。建立公安與人社部門雙方協(xié)作機(jī)制。公安部門積極協(xié)助人社部門做好業(yè)務(wù)培訓(xùn)、案例分析等工作，幫助人社部門提高案件查辦質(zhì)量，人社部門及時(shí)提供社保政策和線索等。2019年至2020年，持續(xù)實(shí)施。

13. 2018年至2020年，市、區(qū)（縣）人社部門對(duì)發(fā)現(xiàn)的涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為，要及時(shí)成立調(diào)查組，認(rèn)真調(diào)查取證，依法作出行政處理、處罰決定，或提請(qǐng)衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)等部門依法處理，達(dá)到移送標(biāo)準(zhǔn)的，要按照《眉山市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于做好全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐案件查處和移送工作的通知》（眉人社發(fā)〔2017〕54號(hào)）要求，及時(shí)向公安機(jī)關(guān)移送。

（五）推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)誠信建設(shè)

14. 2018年，市人社局要主動(dòng)與市衛(wèi)計(jì)委對(duì)接，聯(lián)合建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信檔案，制定并細(xì)化誠信情況與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算掛鉤的措施。對(duì)受過處理、處罰的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或個(gè)人要重點(diǎn)監(jiān)控。2019年至2020年，不斷完善并持續(xù)實(shí)施。

15. 2018年，市、區(qū)（縣）人社局要主動(dòng)與同級(jí)衛(wèi)計(jì)委對(duì)接，建立打擊欺詐騙保工作信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)行政處理、處罰情況和醫(yī)療“三監(jiān)管”處理、處罰情況及時(shí)共享，并納入雙方聯(lián)動(dòng)處罰范圍。2019年至2020年，不斷完善并持續(xù)實(shí)施。

16. 2018年，市、區(qū)（縣）人社局要按照人社部《重大勞動(dòng)保障違法行為社會(huì)公布辦法》（人社部令29號(hào)令）規(guī)定，具體由市、區(qū)（縣）勞動(dòng)保障監(jiān)察部門負(fù)責(zé)，按季度向社會(huì)公開欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金典型案件和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行政處罰情況。2019年至2020年，不斷完善并持續(xù)實(shí)施。

17. 2018年，市、區(qū)（縣）人社局要會(huì)同本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障監(jiān)察部門，與當(dāng)?shù)厝嗣胥y行簽訂協(xié)議，將定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政處理、處罰情況，納入人民銀行眉山分行、市發(fā)改委、市工商局建立的企業(yè)信用數(shù)據(jù)庫，實(shí)施聯(lián)合懲戒，加大違規(guī)成本。2019年至2020年，不斷完善并持續(xù)實(shí)施。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

本次專項(xiàng)行動(dòng)持續(xù)時(shí)間長、目標(biāo)明確、任務(wù)艱巨、工作量大，各地應(yīng)高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，定期檢查，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，形成打擊欺詐騙保工作合力。

（二）強(qiáng)化宣傳發(fā)動(dòng)

各地要加大宣傳力度，做好輿論引導(dǎo)工作，及時(shí)向社會(huì)傳遞打擊欺詐騙保行為的決心，積極配合新聞媒體開展輿論監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)違法行為、違法人員的震懾。各地的宣傳發(fā)動(dòng)工作，應(yīng)制定和叫響主題口號(hào)，并做到電視有影、廣播有聲、報(bào)紙有文、戶外可見、網(wǎng)絡(luò)能讀。

（三）加大問責(zé)力度

各地應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)存在突出問題不作為、慢作為的，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究制度。對(duì)工作不到位造成基金損失和不良社會(huì)影響的，要嚴(yán)肅追究單位負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員責(zé)任。對(duì)公立醫(yī)院長期存在問題得不到解決的，人社部門應(yīng)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》向衛(wèi)生計(jì)生等部門提出處理建議，衛(wèi)生計(jì)生等部門應(yīng)依法依規(guī)作出處理。

各地各部門工作開展情況請(qǐng)及時(shí)報(bào)告市級(jí)相關(guān)部門。

聯(lián)系人及聯(lián)系方式：

市人社局：辜蕾（基金監(jiān)督科）　028-38165127

市公安局：張柯威、陳浩（刑偵支隊(duì)）　028-38167544

市衛(wèi)生計(jì)生委：徐天星（醫(yī)政醫(yī)管科） 028-38195371

眉山市人力資源和社會(huì)保障局

眉　 山　 市　 公　 安　局

眉山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2018年5月17日