摘要: 人力資源社會保障部將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍，本文對于36種藥品的支付標準、支付范圍、就醫(yī)管理、報銷結算流程作出了詳細的規(guī)定。

各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局，市醫(yī)療保險管理局，市人力資源社會保障信息中心：

根據(jù)《人力資源社會保障部關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發(fā)〔2017〕15號，以下簡稱“2017年版國家藥品目錄”）、《人力資源社會保障部關于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號，以下簡稱“36種國家談判藥品”）和《四川省人力資源和社會保障廳關于執(zhí)行<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）>和36種國家談判藥品有關問題的通知》（川人社辦發(fā)〔2017〕939號）要求，結合我市實際，現(xiàn)就執(zhí)行2017年版國家藥品目錄和36種國家談判藥品有關問題通知如下：

一、2017年版國家藥品目錄

從2017年11月1日起，將2017年版國家藥品目錄內所有藥品納入我市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍。四川省2017年版藥品目錄發(fā)布前，《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》及省、市有關補充文件繼續(xù)執(zhí)行（2017年版國家藥品目錄刪除的品種不再執(zhí)行，附件3），其中與2017年版國家藥品目錄不一致的暫按省、市現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

二、36種國家談判藥品

（一）支付標準

我市將36種國家談判藥品納入基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍?！搬t(yī)保支付標準”嚴格按照部發(fā)54號文規(guī)定執(zhí)行，支付標準包括基本醫(yī)療保險基金和參保人員共同支付的全部費用，由個人先自付30%后，再按職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例進行報銷。

一個參保年度內，基本醫(yī)療保險累計支付36種國家談判藥品費用屬特殊疾病門診Ⅰ類的，按相應特殊疾病限額管理；屬特殊疾病門診Ⅱ類或住院病人的，職工醫(yī)保不超過15萬元/人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不超過12萬元/人，費用計入基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。

（二）支付范圍

36種國家談判藥品的支付范圍按照國家、省規(guī)定執(zhí)行，各醫(yī)療機構要嚴格把握適應癥和限制條件。其中，重組人凝血因子VIIa等藥品適用范圍、適用病種、認定標準等按《四川省醫(yī)療保險管理關于印發(fā)36種國家談判藥品及2017年版國家藥品目錄中部分藥品病種和用藥認定標準的通知》（川醫(yī)險辦〔2017〕49號）執(zhí)行，其余國家談判藥品按照部發(fā)54號文附表“備注”欄規(guī)定執(zhí)行。

36種談判藥品費用不納入職工補充醫(yī)療保險、公務員補助、城鄉(xiāng)居民大病保險和補充醫(yī)療保險、建檔立卡貧困戶扶貧專項資金支付范圍。

（三）就醫(yī)管理

36種國家談判藥品實行定點醫(yī)院管理。我市具有相應臨床科室二級專業(yè)設置的二級甲等及以上綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院可申報36種談判藥品定點醫(yī)院。申報時，需提交《眉山市36種談判藥品定點醫(yī)院申請表》（附件4）、醫(yī)院等級文件、與申報定點專業(yè)相應的臨床科室二級專業(yè)設置材料、專業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件等。按屬地管理原則，由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后，報市醫(yī)療保險管理局審查備案。特殊情況應報市人社局審查同意后辦理備案。首次申報時間為12月31日前。

病人使用36種國家談判藥品應在我市確定的定點醫(yī)院中選擇1家定點診治，異地就醫(yī)人員在居住地選擇1家符合條件的定點醫(yī)院，所患病種屬于我市確定的門診特殊疾病的，原則上應與門診特殊疾病所選醫(yī)院一致。參保人員需將《眉山市基本醫(yī)療保險參保人員使用36種國家談判藥品申請表》（附件5）、病情診斷證明書、相關檢查報告、社保卡復印件等，異地就醫(yī)人員還需提供就醫(yī)地符合我市36種國家談判藥品定點醫(yī)院相關資質證明材料，交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構審核備案。因病情治療需要或我市醫(yī)療條件有限須轉診轉院使用國家談判藥品的，應由病人選定的36種談判藥品定點醫(yī)院開具轉診轉院手續(xù)，在醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)登記備案后轉往上級具有相應資質的定點醫(yī)院。

（四）報銷結算流程

市內特殊疾病門診病人、住院病人產生的36種國家談判藥品費用與其他住院費用一并進行直接結算。

辦理了異地就醫(yī)備案的病人，在就醫(yī)醫(yī)院直接結算。因社?？ㄊ褂谜系K等特殊原因不能直接結算的住院病人，需全額墊付后回參保地經(jīng)辦機構辦理報銷結算，發(fā)票原件、出院證、匯總清單、每日費用清單、病歷、社保卡、銀行卡復印件等資料。未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，不予報銷。

（五）執(zhí)行時間

從2017年9月1日起執(zhí)行。2018年1月1日開始實行聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)報銷。

9月1日——12月31日發(fā)生的符合我市報銷規(guī)定的36種國家談判藥品費用實行補報，在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺）定點醫(yī)療機構特殊疾病門診、住院取得的36種國家談判藥品發(fā)票可補報，特殊疾病門診使用36種國家談判藥品以發(fā)票日期為準，住院使用36種國家談判藥品以實際藥品使用時間為準。辦理補報時，談判藥品價格高于國家規(guī)定支付標準的，以國家確定的支付標準進行結算，談判藥品價格低于國家規(guī)定支付標準的，以發(fā)票實際價格進行結算。符合補報條件的病人，持上述資料（基本醫(yī)療保險已結算人員可提供發(fā)票報銷聯(lián)復印件）于2018年2月28日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構補報。

（六）其他事項

1.對36種國家談判藥品中目前已納入我市基本醫(yī)療保險基金支付范圍的康柏西普眼用注射液、銀杏二萜內酯葡胺注射液、銀杏內酯注射液3個藥品，實行過渡期政策，按原規(guī)定執(zhí)行到四川省2017版藥品目錄出臺為止。

2.定點醫(yī)院在2017和2018年產生的36種國家談判藥品費用不計入基本醫(yī)療保險總額控制范圍。

3.市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構要按照屬地管理原則，與36種談判藥品定點醫(yī)院簽訂服務協(xié)議，明確甲乙雙方的權利、義務、違約責任，建立對診治機構的考核制度。建立管理信息系統(tǒng)平臺，通過信息化手段，實現(xiàn)各關鍵環(huán)節(jié)核心信息的可追溯性。建立分析制度，對用藥量大、費用高的藥品定期進行統(tǒng)計、分析。市醫(yī)保局要將36種國家談判藥品的使用納入智能審核、智能監(jiān)管范圍，并定期開展專項檢查，加大日常監(jiān)督管理和處罰力度，防止濫用、弄虛作假等行為發(fā)生。

三、工作要求

做好2017年版國家藥品目錄和36種國家談判藥品執(zhí)行工作是事關參保人員切身利益，事關醫(yī)保助力脫貧攻堅和醫(yī)?；鸢踩拇笫?，各縣（區(qū)）人社部門要高度重視，加強宣傳，認真落實。遇有重大問題，及時向市人社局反饋。

眉山市人力資源和社會保障局

2017年12月7日