摘要 太原市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并，繳費(fèi)比例有所調(diào)整，從2019年9月30日起執(zhí)行。

各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位：

為切實(shí)推進(jìn)城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施工作，根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作的通知》（晉政辦發(fā)[2019]46號(hào)）、太原市《關(guān)于做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作的通知》（并醫(yī)保發(fā)[2019] 39號(hào)）文件精神，結(jié)合我市兩項(xiàng)保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本經(jīng)辦工作規(guī)程。

一、參保登記和基金征繳

(一)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后，本市行政區(qū)域內(nèi)除省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理省直單位以外的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，為本單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。

靈活就業(yè)人員暫不納入合并實(shí)施范圍，仍按照原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率繳費(fèi)。

（二）生育保險(xiǎn)基金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一按照用人單位參加生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例（1%）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例（7%）之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為8%，在職職工個(gè)人繳費(fèi)比例維持2%不變，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位參保人員退休時(shí)，核定其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限及實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的最低繳費(fèi)年限的，補(bǔ)繳費(fèi)用仍按原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例補(bǔ)足。

（三）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度。撤銷原生育保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶、支出戶，并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶、支出戶。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇支出中增設(shè)生育待遇支出項(xiàng)目和子項(xiàng)目。

二、生育醫(yī)療服務(wù)

實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，并納入省內(nèi)異地住院費(fèi)用就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)。

（一）女職工生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，持本人社會(huì)保障卡、診療手冊，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。男職工未就業(yè)配偶辦理入院手續(xù)時(shí)，系統(tǒng)識(shí)別是否參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策的，可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇；不符合相關(guān)規(guī)定的，需攜帶男職工社會(huì)保障卡、診療手冊，結(jié)婚證復(fù)印件、并填寫《太原市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)個(gè)人承諾書》（由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)、留存），選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不得重復(fù)享受。

主治醫(yī)師在接診時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)社會(huì)保障卡，確認(rèn)是本人就診的，方可出具《診斷證明書》和辦理后續(xù)結(jié)算事宜。

（二）參保職工因生育異地就醫(yī)的，不需在參保地辦理備案手續(xù)。

1.在省內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，通過省內(nèi)異地結(jié)算信息平臺(tái)直接結(jié)算。

2.在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，回醫(yī)保中心申請報(bào)銷。

（三）欠費(fèi)單位參保職工生育就醫(yī)，按照醫(yī)保流程辦理住院手續(xù)，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，待單位完成繳費(fèi)之后，回醫(yī)保中心申請報(bào)銷。

三、生育待遇支付辦法

嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

（一）生育保險(xiǎn)待遇等待期，用人單位按本合并實(shí)施規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，連續(xù)足額繳費(fèi)滿9個(gè)月的，享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇。連續(xù)繳費(fèi)不滿9個(gè)月的，生育津貼由用人單位支付。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前職工的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間與合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算。

（二）兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，全面推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭和按項(xiàng)目付費(fèi)等多種模式相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。參保職工產(chǎn)前檢查費(fèi)實(shí)行按人頭定額付費(fèi)；無合并癥或并發(fā)癥的生育、計(jì)劃生育住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)；計(jì)劃生育門診手術(shù)實(shí)行日間手術(shù)費(fèi)用納入按病種付費(fèi)范圍；住院分娩或住院實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期內(nèi)伴生育并發(fā)癥或合并癥的仍按項(xiàng)目付費(fèi)。

（三）參保職工和參保職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用（含計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用）由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金生育待遇支出項(xiàng)目支付，超出政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。生育醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、職工大病保險(xiǎn)費(fèi)用、公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的累計(jì)計(jì)算。

（四）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，或參保人員因保胎、妊娠期糖尿病、高血壓等住院未生產(chǎn)等治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的政策按比例支付，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

四、生育待遇結(jié)算

生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（不含孕檢費(fèi)）。生育醫(yī)療費(fèi)用按結(jié)算方式分為：定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（以下簡稱“聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”）和參保職工就醫(yī)先行墊付回中心結(jié)算（以下簡稱“中心結(jié)算”）兩種。

（一）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保職工可持社會(huì)保障卡、診療手冊在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)院”），按規(guī)定直接結(jié)算住院生育醫(yī)療費(fèi)用，患者只需支付自費(fèi)金額。定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保中心辦理結(jié)算。

1.辦理住院登記、審核。主治醫(yī)師收治參保職工住院，應(yīng)按規(guī)定填寫《住院證》，并在其明顯位置注明“生育保險(xiǎn)結(jié)算”字樣，以區(qū)別于醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民等其它社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)保辦在醫(yī)院端信息系統(tǒng)中完成審核工作辦理相關(guān)手續(xù)。

刷卡時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提取、校驗(yàn)職工參保信息。對(duì)于未參保、參保未滿一個(gè)月等不符合結(jié)算條件的，醫(yī)院端信息系統(tǒng)不予辦理生育保險(xiǎn)住院手續(xù)，并按系統(tǒng)提示做好解釋工作。

2.在院治療。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)要求醫(yī)生按照生育保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢查、治療、用藥，自費(fèi)項(xiàng)目使用須告知患者或家屬。書寫醫(yī)囑、病歷應(yīng)規(guī)范。按照規(guī)定為職工提供費(fèi)用總清單。

3.出院結(jié)算。符合出院條件的，應(yīng)由主治醫(yī)師出具《出院證》，其中需標(biāo)明“生育保險(xiǎn)結(jié)算”字樣，《出院證》應(yīng)按相關(guān)規(guī)范填寫，出院診斷要書寫準(zhǔn)確，病種要按生育保險(xiǎn)規(guī)定的名稱填寫，字跡要清晰。有條件的應(yīng)采用電子出院證。對(duì)于符合結(jié)算規(guī)定的，交由職工或家屬到醫(yī)院出院部辦理出院結(jié)算手續(xù)。出院部按照生育保險(xiǎn)政策和規(guī)定，確定結(jié)算金額、個(gè)人支付金額，打印《山西省醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)》，待相關(guān)費(fèi)用結(jié)算完畢后，完成住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳生育職工費(fèi)用明細(xì)，準(zhǔn)確錄入懷孕周數(shù)、分娩方式、手術(shù)名稱、胎兒數(shù)、入（出）院日期等信息。

4.定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算。費(fèi)用申報(bào)、審核、支付。定點(diǎn)醫(yī)院按上述規(guī)定結(jié)算相關(guān)費(fèi)用后的次月10日前，持相關(guān)資料到醫(yī)保中心申請支付生育醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保中心對(duì)費(fèi)用及材料進(jìn)行審核、審批，確定本次扣款金額、應(yīng)結(jié)算金額等。經(jīng)雙方校對(duì)確認(rèn)后，將其傳遞到醫(yī)保中心相關(guān)科室，財(cái)務(wù)部門將費(fèi)用支付到定點(diǎn)醫(yī)院指定賬戶。

（二）中心結(jié)算。中心結(jié)算方式，是指實(shí)際發(fā)生的生育、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用先由參保職工墊付，再由參保單位專管員統(tǒng)一持相關(guān)材料，到醫(yī)保中心辦理結(jié)算手續(xù)。

1.單位首次報(bào)銷需提供《生育待遇賬戶確認(rèn)書》（從ybzx.taiyuan.gov.cn網(wǎng)站下載），由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一辦理，用人單位應(yīng)在職工分娩結(jié)束或妊娠終止之日起1年內(nèi)為職工申報(bào)生育保險(xiǎn)待遇，享受生育津貼產(chǎn)假期間及截止生育報(bào)銷之日不得中斷生育保險(xiǎn)繳費(fèi)。

2.參保單位專管員于每月20日前，持以下材料到醫(yī)保中心辦理生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請：辦理生育、計(jì)劃生育結(jié)算時(shí)，應(yīng)提供《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件（復(fù)印件留存）、門診、住院病歷復(fù)印件（原件留存）、《出院證》（原件留存）、費(fèi)用匯總明細(xì)表（原件留存）、費(fèi)用結(jié)算單據(jù)（原件留存）、男職工未就業(yè)配偶還需提供結(jié)婚證（復(fù)印件留存）、《太原市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)個(gè)人承諾書》（原件留存）。

3.孕檢費(fèi)定額結(jié)算流程。參保職工產(chǎn)前檢查費(fèi)用支付實(shí)行定額結(jié)算，采取先支后補(bǔ)的辦法，產(chǎn)前檢查費(fèi)隨同生育津貼一并審核、支付。

五、生育津貼結(jié)算

（一）生育津貼結(jié)算方法

生育津貼采用每月集中審核支付的結(jié)算方式，凡符合規(guī)定應(yīng)領(lǐng)取生育津貼的參保女職工，于每月20號(hào)前由醫(yī)保中心集中審核支付生育津貼，并將其劃轉(zhuǎn)至用人單位，再由用人單位發(fā)放至參保女職工。

1.參保單位結(jié)算生育津貼

參保單位辦理津貼支付業(yè)務(wù)時(shí)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)已完成醫(yī)療費(fèi)用審批的生育、計(jì)劃生育職工，審核打印《太原市城鎮(zhèn)職工生育產(chǎn)前檢查費(fèi)、津貼結(jié)算明細(xì)表》（一式兩份），參保單位核對(duì)無誤后，在指定處加蓋單位公章或財(cái)務(wù)專用章，交回業(yè)務(wù)科室。

2.支付生育津貼

醫(yī)保中心業(yè)務(wù)科室收到參保單位蓋章確認(rèn)的《太原市城鎮(zhèn)職工生育產(chǎn)前檢查費(fèi)、津貼結(jié)算明細(xì)表》，打印《太原市城鎮(zhèn)職工生育待遇支付結(jié)算單（產(chǎn)檢、津貼）》（一式三份），由財(cái)務(wù)科將生育津貼支付參保單位，參保單位支付個(gè)人。

（二）生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的確定

1.生育津貼按照參保單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資除以30天再乘以生育津貼計(jì)發(fā)天數(shù)計(jì)發(fā)。其中，參保女職工所在用人單位上年度職工月平均工資高于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%計(jì)發(fā)；低于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%計(jì)發(fā)。同時(shí)，女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，全額計(jì)發(fā)；低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。

2.生育津貼與國家規(guī)定的產(chǎn)假工資不能重復(fù)享受，財(cái)政供養(yǎng)人員（國家機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位職工等）產(chǎn)假工資仍由原渠道解決，不支付生育津貼。公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員國家法定產(chǎn)假期間本人月補(bǔ)貼或領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金低于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金生育待遇支出項(xiàng)目補(bǔ)足差額部分。

3.生育津貼計(jì)發(fā)天數(shù)

（1）女職工生育享受98天的生育津貼。難產(chǎn)的，生育津貼增加15天；生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，生育津貼再增加15天。

（2）女職工懷孕不滿3個(gè)月流產(chǎn)的，享受生育津貼15天；滿3個(gè)月不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受生育津貼30天；滿4個(gè)月不滿7個(gè)月流產(chǎn)的，享受生育津貼42天；滿7個(gè)月引產(chǎn)的，享受生育津貼98天。

本規(guī)程從2019年9月30日起執(zhí)行，涉及生育保險(xiǎn)未盡事宜按《太原市職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作辦法》（并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2018〕144號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

附件1.太原市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)個(gè)人承諾書.docx

附件2.太原市城鎮(zhèn)職工生育產(chǎn)前檢查費(fèi)、津貼結(jié)算明細(xì)表.docx

太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心

2019年9月2日