文件名稱： 關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知

發(fā)布日期： 1999-05-11

發(fā)文單位： 勞動和社會保障部 衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局

生效日期： 1999-05-11

發(fā)文字號： 勞社部發(fā)〔1999〕14號

失效日期： 暫無

摘要: 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法,明確了，定點醫(yī)療機構審查和確定的原則、申請定點醫(yī)院的資格、醫(yī)療機構進行審查流程等

各省、自治區(qū)、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、中醫(yī)（藥）管理局：

為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），勞動保障部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合實際貫徹執(zhí)行。

勞動和社會保障部

衛(wèi)生部

國家中醫(yī)藥管理局

一九九九年五月十一日

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法

第一條　為了加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），制定本辦法。

第二條　本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指經統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條　定點醫(yī)療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質量。

第四條　以下類別的經衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可以申請定點資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室；

（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

（六）經地級以上衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

第五條　定點醫(yī)療機構應具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機構評審標準；

（三） 遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

（四）嚴格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格；

（五）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

第六條　愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設備清單；

（三）上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；

（四）符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；

（五）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）由勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條　勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構進行審查。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

第八條　參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構范圍內，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構。

第九條　獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療機構（含中西醫(yī)結合醫(yī)療機構和民族醫(yī)醫(yī)療機構），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點醫(yī)療機構。

除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療機構外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機構，其中至少應包括1至2家基層醫(yī)療機構（包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構）。有管理能力的地區(qū)可擴大參保人員選擇定點醫(yī)療機構的數(shù)量。

第十條　參保人員對選定的定點醫(yī)療機構，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構辦理變更手續(xù)。

第十一條　社會保險經辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。

第十二條　參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。

第十三條　參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，個人負擔醫(yī)療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

參保人員在不同等級定點醫(yī)療機構就醫(yī)時個人負擔醫(yī)療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。

第十四條　定點醫(yī)療機構應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關信息。

第十五條　社會保險經辦機構要加強對定點醫(yī)療機構參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構有義務提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條　社會保險經辦機構要按照基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經辦機構不予支付。

第十七條　勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關部門加強對醫(yī)療機構服務和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。

第十八條　定點醫(yī)療機構申請書和定點醫(yī)療機構資格證書樣式由勞動保障部制定。

第十九條　各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法組織衛(wèi)生等有關部門制定實施細則。

第二十條　本辦法自發(fā)布之日起施行。