文件名稱: 省醫(yī)保局關于完善貴州省職工基本醫(yī)療保險制度意見的通知
發(fā)布日期: 2021-09-29
發(fā)文單位: 貴州省醫(yī)療保障局
生效日期: 暫無
發(fā)文字號: 暫無
失效日期: 暫無
摘要 貴州省完善全省職工基本醫(yī)療保險制度
各市(自治州)醫(yī)療保障局,省醫(yī)保事務中心:
為進一步完善我省職工基本醫(yī)療保險制度,保障好參保人員合法權益,促進基金平穩(wěn)、健康、可持續(xù)運行,根據(jù)《中共貴州省委、貴州省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(黔黨發(fā)〔2020〕26號)及《國家醫(yī)保局、財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號)等文件規(guī)定,結合工作實際,現(xiàn)就完善全省職工基本醫(yī)療保險制度提出如下意見:
一、基本原則
(一)堅持規(guī)范統(tǒng)一,提升制度效能。職工基本醫(yī)療保險制度是為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排,屬于基本醫(yī)療保險制度類別。職工大額醫(yī)療費用補助,是對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障,屬于補充醫(yī)療保險制度類別。各地要規(guī)范制度類別,合理設置籌資和待遇標準,有效發(fā)揮制度效能,防止制度職責定位不清和疊床架屋。
(二)堅持分類保障,實現(xiàn)待遇均衡。實行職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?!保┓诸惐U希瑘猿执雠c繳費掛鉤,科學合理設置職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的待遇保障標準,重點優(yōu)化職工醫(yī)保在慢性病、特殊疾病門診(以下簡稱“慢特病門診”)待遇等方面的政策。統(tǒng)籌地區(qū)結合本地實際,特別是職工醫(yī)保參保規(guī)模、抗風險能力等情況,合理設置待遇標準,防止過度保障,確保職工醫(yī)保長期穩(wěn)健運行。
(三)堅持分級管理,促進責任落實。持續(xù)夯實市級統(tǒng)籌,全面實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支,著力推進服務管理一體化。市、縣兩級按照各自職責履行好政策落實、基金管理等責任。各級醫(yī)保部門應及時與稅務、財政部門開展對賬工作,堅決防止和杜絕基金被擠占、挪用情況發(fā)生。全面落實“放管服”改革要求,切實提升醫(yī)保公共服務能力,持續(xù)加強醫(yī)保行風建設,為參保人員提供優(yōu)質的醫(yī)保公共服務。
二、職工基本醫(yī)療保險
(一)參保范圍。我省范圍內所有用人單位及其在職職工、退休(職)人員應當參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保。
(二)籌資標準。用人單位按照本單位職工工資總額的6%左右繳費,在職職工按照本人工資收入的2%繳費。統(tǒng)籌地區(qū)要結合待遇標準、基金收支等因素,合理確定用人單位繳費率。隨著經濟發(fā)展,可作動態(tài)調整。職工醫(yī)保以全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為核定繳費基數(shù)的上下限和計發(fā)待遇的參數(shù)指標。
(三)基金籌集。用人單位和參保人員應當按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定,按時足額繳納參保費用,單位職工個人繳納部分由單位代扣代繳。各市、縣不得以撥款代替繳費。用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費,分別建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶,分別核算,不得相互擠占,并分別確定不同的支付范圍。
(四)待遇標準。職工醫(yī)保設置普通門診,慢特病門診和住院待遇。普通門診和定點零售藥店購藥費用可以通過個人賬戶支付,普通門診統(tǒng)籌費用的支付辦法按照門診共濟保障機制的規(guī)定執(zhí)行。符合規(guī)定的慢特病門診治療費用,由統(tǒng)籌基金和個人分擔。住院待遇分別設置起付標準、支付比例和基金最高支付限額。合理拉開不同級別醫(yī)療機構支付比例,并向基層醫(yī)療機構傾斜。
三、大額醫(yī)療費用補助
(一)參保范圍。參加職工醫(yī)保的參保人員,應同時參加職工大額醫(yī)療費用補助制度。
(二)籌資標準。職工大額醫(yī)療費用補助由用人單位和參保人員(含在職、退休、退職人員)共同繳納,具體籌資標準和方式由統(tǒng)籌地區(qū)確定。按照收支平衡的原則,實行動態(tài)調整。
(三)待遇標準。職工大額醫(yī)療費用補助主要是對參保職工發(fā)生符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。各統(tǒng)籌地區(qū)應確定合理的支付比例和基金最高支付限額。一個自然年度內,職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費用補助年度最高支付限額按照國家規(guī)定執(zhí)行,并控制在基金可承受范圍內。
四、靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保
(一)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員,可以以個人身份選擇參加職工醫(yī)保。
(二)各統(tǒng)籌地區(qū)應充分考慮本地區(qū)靈活就業(yè)人員的收入狀況、醫(yī)療消費水平等因素,合理確定靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的籌資標準。
(三)靈活就業(yè)人員在統(tǒng)籌地區(qū)首次參加職工醫(yī)保的,自繳費之日起2個月后開始享受醫(yī)保待遇。中斷繳費不超過3個月的,可以補繳中斷期間參保費用。中斷繳費超過3個月后恢復正常繳費的,至繳費之日起設置2個月待遇等待期。中斷繳費期間的待遇不追溯,發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
五、繳費年限
(一)用人單位職工或者靈活就業(yè)人員的實際繳費年限達到退休條件,依法辦理退休手續(xù)后,可享受退休人員的職工醫(yī)保待遇。
(二)參保人員在貴州省行政區(qū)域內跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的,其職工醫(yī)保關系隨本人轉移,實際繳費年限累計計算,并在統(tǒng)籌地區(qū)之間實現(xiàn)互認。
(三)職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后,其實際繳費年限未達到規(guī)定年限的,一次性躉繳或者繼續(xù)順延繳費至規(guī)定年限后,可享受退休人員職工醫(yī)保待遇。
六、經辦服務
各級醫(yī)保經辦機構要嚴格落實職工基本醫(yī)療保險制度,積極為用人單位、職工和靈活就業(yè)人員辦理參保登記并落實待遇保障。加快推進醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化、便利化,推行醫(yī)保服務事項“最多跑一次”改革,積極推動職工醫(yī)保經辦服務網上辦理、“一窗式”辦理和就近辦理。
七、基金管理
各統(tǒng)籌地區(qū)要著力構建全領域、全流程的基金防控機制。結合職工基本醫(yī)療保險制度特性、本地區(qū)職工醫(yī)保實施情況以及基金管理工作中的薄弱環(huán)節(jié),要側重在按時足額征繳、執(zhí)行基金財務管理制度、健全多部門多賬戶對賬機制、嚴格費用審核撥付上下工夫,綜合運用健全管理制度、開展警示教育、強化跟蹤問效、嚴格追責問責等措施和手段,嚴密基金管理,織牢基金安全網。各統(tǒng)籌地區(qū)應建立健全基金收支監(jiān)測、預警機制,對基金累計結余出現(xiàn)異常的,應綜合分析原因,必要時采取相應措施。
八、組織實施
(一)完善制度體系。各統(tǒng)籌地區(qū)在總結職工醫(yī)保制度運行情況、測算基金收支等工作的基礎上,具備條件或需要調整政策的,可以對職工醫(yī)保政策進行優(yōu)化調整。調整的政策要側重補齊制度短板,優(yōu)化籌資和待遇結構,不能一味拔高待遇,要做到兼顧長遠,既要防止保障不到位,也要防止過度保障,確??沙掷m(xù)發(fā)展。
(二)落實待遇清單管理制度。按照國家和省醫(yī)療保障待遇清單管理制度的要求,各地在制定政策時要嚴格執(zhí)行待遇清單管理規(guī)定,規(guī)范決策權限,涉及籌資、待遇標準等政策調整的,按規(guī)定履行決策前請示報告制度。對現(xiàn)有制度不符合清單管理規(guī)定的,嚴格按照我省待遇清單制度實施意見和三年行動方案開展清理規(guī)范工作,逐步做到全省范圍內政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡。
九、其他
(一)職工醫(yī)保的基金支付范圍、定點醫(yī)藥機構管理、經辦服務等按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。
(二)公務員醫(yī)療補助和繳費年限具體政策由省局另行規(guī)定。企業(yè)補充醫(yī)療保險暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行
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