文件名稱： 關(guān)于印發(fā)《綿陽市基本醫(yī)療保險付費總額控制暫行辦法》的通知

發(fā)布日期： 2017-04-07

發(fā)文單位： 綿陽市人力資源和社會保障局 綿陽市財政局 綿陽市衛(wèi)生和計劃生育委員會

生效日期： 2017-04-07

發(fā)文字號： 綿人社發(fā)〔 2017〕 4號

失效日期： 暫無

摘要: 綿陽市基本醫(yī)療保險付費總額控制暫行辦法主要內(nèi)容包括：總控的對象和范圍；總控指標(biāo)和方案確定；費用結(jié)算與清算；監(jiān)督考核管理等。

各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)計局，園區(qū)勞動保障服務(wù)中心、財政局、社發(fā)局，市醫(yī)療保險管理局：

按照省人力資源社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部〈關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見〉的通知》（川人社發(fā)〔2012〕65號）和省人力資源社會保障廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會保障部辦公廳〈基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知〉的通知》（川人社廳辦發(fā)〔2013〕30號）要求，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險管理工作實際，制定了《綿陽市基本醫(yī)療保險付費總額控制暫行辦法》。現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

綿陽市人力資源和社會保障局

綿陽市財政局

綿陽市衛(wèi)生和計劃生育委員會

2017年4月7日

綿陽市基本醫(yī)療保險付費總額控制暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為減輕醫(yī)保參保人員個人負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療費用過快增長，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，規(guī)范基本醫(yī)療保險費用結(jié)算，防范基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險，根據(jù)人社部、財政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）和省人社廳轉(zhuǎn)發(fā)《基本醫(yī)療保險付費總額經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳辦發(fā)〔2013〕30號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險付費總額控制（以下簡稱“總額控制”）是指根據(jù)年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費實行總額控制的管理行為。

第三條 總額控制遵循“以收定支、收支平衡，風(fēng)險共擔(dān)、結(jié)余共享，協(xié)商談判、多方參與”的基本原則。

第四條 市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)全市總額控制管理工作，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的履職情況和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實施情況進(jìn)行督查?？h市區(qū)人力資源社會保障局負(fù)責(zé)本級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制的管理監(jiān)督工作。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支出計劃，制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)方案，開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算、分析評估和監(jiān)管、考核等工作。在總額控制的基礎(chǔ)上，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式。

第二章 總控的對象和范圍

第五條 凡我市開展住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上實行住院費用總額控制。

第六條 總額控制基金支付范圍為基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的統(tǒng)籌基金實際支付費用。包括聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用、現(xiàn)金結(jié)算費用、按病種付費和日間病房模式等方式結(jié)算的住院醫(yī)療費用。

第三章 總控指標(biāo)和方案確定

第七條 總額控制工作按以下程序進(jìn)行：確定基金收支預(yù)算→確定總額影響因素→確定總額控制指標(biāo)→簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議→按月結(jié)算（或預(yù)付醫(yī)療費）→決算醫(yī)療費。

第八條 總額控制指標(biāo)在剔除高額醫(yī)療費用支出（超過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度人均住院費用6倍以上的費用）后由基數(shù)和影響因素計算生成。

總額控制指標(biāo)=A×（1+N%）

A為基數(shù)，N為影響因素。

（一）基數(shù)A：一般根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度總額控制指標(biāo)和實際執(zhí)行情況確定。首次實行總額控制的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年的實際發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌支付數(shù)為主要參考，同時參照同級同類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均數(shù)確定。

（二）影響因素N：反映該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上年度相比指標(biāo)的增減幅度，影響因素及增減比例設(shè)定如下：

1.醫(yī)院級別晉升。醫(yī)院級別（含分級管理級別）較原級別每升高一個等級，下年影響因素增加3-5%。

2.服務(wù)能力變動。以所轄同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均數(shù)為基數(shù)，超過平均數(shù)的影響因素減少0-5%，最高不超過5%。（服務(wù)能力變動=醫(yī)護(hù)人員/上年住院人次×100%）

3.人次增長比：以上年度出院人次同比增幅為依據(jù)，每增減5%，增減1%，增幅最高不超過±5%。（人次增長比=上年住院人次/前年住院人次×100%。）

4.床位使用率：以所轄同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均數(shù)為基數(shù)，超過平均數(shù)的影響因素減少0-10%，最高不超過10%。[床位使用率=（上年住院總?cè)舜?納入考核床位數(shù)）×100%]

（備注：納入考核床位數(shù)≤編制床位數(shù)×150%）

5.門診住院率。以10%為基數(shù)，每增減1個百分點，影響因素減增0.1-0.3%，最大值不超過±10%。零門診和住院率超過100%時按100%計。（門診住院率=出院人次/門急診人次×100％）

6.均次住院費控制率。以上年統(tǒng)籌人均定額指標(biāo)為基數(shù)，每增減1個百分點，影響因素減少或增加0.5-1%，最大值不超過±5%。[均次住院費控制率= (上年統(tǒng)籌人平-統(tǒng)籌人均定額指標(biāo)）/統(tǒng)籌人均定額指標(biāo)×100%]

7.重復(fù)住院率：以前三年重復(fù)住院率的平均值為基數(shù)，每增減1%，影響因素減增1-2%，最大值不超過±5%。（重復(fù)住院率=兩次以上住院人次/出院總?cè)舜巍?00％）

（備注：重復(fù)住院是指在15天內(nèi)，參保人員在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因同一病種接受兩次及兩次以上住院治療。）

8.自費率。在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定值基礎(chǔ)上，每增減1個百分點，影響因素減增1%，最大值不超過±10%。（自費率=自費醫(yī)療費用/醫(yī)療總費用×100%）

9.住院人次人頭比：以所轄同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值為基數(shù)，每增減1%，影響因素減少增加0.5-1%，最高不超過±5%。（住院人次人頭比=住院人次/住院人數(shù)×100%）

10.綜合考核排位。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)院履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核，以考核排位的中間值為基點，每向前或向后一位，影響因素分別增加或降低0.3-0.6%，最大值不超過±10%。

11.嚴(yán)重違規(guī)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》約定的重大違規(guī)等情形，導(dǎo)致虛假住院費用，不分?jǐn)?shù)額大小，以發(fā)生次數(shù)累加，每次扣影響因素的5-10%。

12.其他。在實施中，可根據(jù)醫(yī)保改革發(fā)展情況，適時對影響因素進(jìn)行調(diào)整。

第九條 總額控制方案按年編制。市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)按相關(guān)程序批準(zhǔn)的年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入和支出預(yù)算，在扣除異地就醫(yī)及轉(zhuǎn)院統(tǒng)籌基金支付額、城鎮(zhèn)居民大病保險、城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療費、門診慢性病補助費、門診診查費、退休人員個人賬戶上賬費用等后，制定本級年度總額控制方案，并報同級人社行政部門審定。

第十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)審定的年度總額控制指標(biāo)，在預(yù)留風(fēng)險金后，結(jié)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度考核情況，編制定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)分配方案。

風(fēng)險金為本年度統(tǒng)籌基金預(yù)算收入5-10%，主要用于實際的合理醫(yī)療費用超預(yù)控額度后的風(fēng)險分擔(dān)、高額醫(yī)療費用支出，年中調(diào)整及年終清算。

第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在編制年度總額控制指標(biāo)分配方案時，應(yīng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體溝通協(xié)商確定，主動接受紀(jì)檢監(jiān)察、審計等部門及社會監(jiān)督，有關(guān)信息向社會公開。

新增定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年不下達(dá)年度總額控制指標(biāo)，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用，次均費用低于我市同類同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費用，據(jù)實結(jié)算；次均費用高于同類同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費用的，按照同類同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費用結(jié)算。

第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將協(xié)商確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)分配方案報同級人社部門審定?？h市區(qū)、園區(qū)應(yīng)將確定的總額控制指標(biāo)分配方案報市醫(yī)保局備案。

第十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在每年3月底前將總額控制指標(biāo)下達(dá)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十四條 總額控制指標(biāo)一經(jīng)確定原則上不予調(diào)整，如出現(xiàn)如下特殊情況的，可在年度中間適當(dāng)調(diào)整總額控制指標(biāo)，或在年終清算方案中予以考慮。

（1）發(fā)生重大政策調(diào)整，影響范圍較大的突發(fā)事件；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模發(fā)生變化的；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議的；

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議的；

（5）有效服務(wù)量增減、新技術(shù)開展等其他需要調(diào)整總控控制指標(biāo)的特殊情況；

第四章 費用結(jié)算與清算

第十五條 市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議將年度總額控制指標(biāo)核定給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度總額控制指標(biāo)未下達(dá)時，暫按上年度月度控制指標(biāo)執(zhí)行?？傤~控制指標(biāo)確定后，按新的指標(biāo)進(jìn)行二次結(jié)算，其差額納入當(dāng)月結(jié)算處理。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度申報的醫(yī)療費用經(jīng)審核后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月及時撥付，當(dāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的醫(yī)療費用達(dá)到年度總額控制指標(biāo)的80%時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)警。當(dāng)達(dá)到年度總控指標(biāo)后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停支付，年終按規(guī)定清算。

第十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請結(jié)算的醫(yī)療費用進(jìn)行抽樣或全面審核，并扣除違規(guī)醫(yī)療費用。抽樣審核的違規(guī)醫(yī)療費用按以下公式計算：違規(guī)醫(yī)療費用=抽樣部分剔除數(shù)/抽樣醫(yī)療費用總數(shù)×申請結(jié)算醫(yī)療費用總數(shù)。

第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每年3月底以前，完成與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年的的基金支出清算方案的編制，并報同級人社部門審核。

第十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定年度基金支出清算方案時，應(yīng)當(dāng)以協(xié)議約定內(nèi)容和指標(biāo)考核結(jié)果為依據(jù)。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核辦法由市醫(yī)保局制定。

第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按如下程序進(jìn)行年終清算。

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行總額控制指標(biāo)情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況進(jìn)行考核；

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)執(zhí)行情況和年度考核結(jié)果，制定年終清算方案，經(jīng)同級人社部門審定后執(zhí)行?？h市區(qū)、園區(qū)年終清算方案應(yīng)報市醫(yī)保局備案。

第二十條 建立激勵約束機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。按照“結(jié)余全部留用、超支有限分擔(dān)”的原則，對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算總額控制指標(biāo)進(jìn)行清算。

第二十一條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實際發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用未超年度總額控制指標(biāo)的，經(jīng)年度考核后結(jié)余部分留存該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年度使用，但不能將歷年結(jié)余的總額控制指標(biāo)累加使用。

第二十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用超過年度總額控制指標(biāo)的，按照以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)。

超過控制指標(biāo)10%以內(nèi)部分，醫(yī)保基金承擔(dān)50%；超過控制指標(biāo)10-20%以內(nèi)部分，醫(yī)?；鸪袚?dān)30%；超過控制指標(biāo)20%及以上部分，醫(yī)?；鸩怀袚?dān)。

按上述計算的醫(yī)?；鸪袚?dān)部分低于預(yù)留的風(fēng)險保證金時，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量、新技術(shù)等實際情況，可以在當(dāng)年預(yù)留風(fēng)險保證金內(nèi)予以適當(dāng)調(diào)劑；醫(yī)保基金按比例據(jù)實承擔(dān)；超過預(yù)留的風(fēng)險保證金時，醫(yī)?；鸢幢壤袚?dān)，其承擔(dān)比例為風(fēng)險保證金除以醫(yī)?；鸪袚?dān)總額。

第五章 監(jiān)督考核管理

第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總額控制管理要求，完善服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，將協(xié)商確定的總控指標(biāo)、結(jié)算程序、撥付和清算、違規(guī)處罰等納入?yún)f(xié)議內(nèi)容。

第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善監(jiān)管措施。防范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實施總額控制中可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)量等突出問題。要完善措施，加大各種違約、違規(guī)、違法行為的查處力度，防止負(fù)面效應(yīng)發(fā)生。

第二十五條 要全面實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，將總額控制執(zhí)行情況與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理掛鉤。對總額控制執(zhí)行情況好的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，優(yōu)先定級或升級；對執(zhí)行差的，暫緩定級或降級。提高定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我控費意識和自我管理能力。

第六章 附則

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條 本辦法從2017年1月1日起執(zhí)行。