文件名稱： 浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法》的通知

發(fā)布日期： 2021-07-06

發(fā)文單位： 浙江省醫(yī)保局

生效日期： 2021-08-01

發(fā)文字號(hào)： 浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號(hào)

失效日期： 暫無

摘要 浙江省醫(yī)療保障局對《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》進(jìn)行了修訂

各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局：

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善失信約束制度構(gòu)建誠信建設(shè)長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕49號(hào)）、《省發(fā)展改革委關(guān)于印發(fā)浙江省失信約束措施清理規(guī)范工作方案的通知》（浙發(fā)改信用〔2021〕57號(hào)）要求，我局對《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)將修訂后的《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹落實(shí)。

浙江省醫(yī)療保障局

2021年6月29日

浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法

第一章 總則

第一條為推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作,維護(hù)參保人合法權(quán)益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》《浙江省公共信用信息管理?xiàng)l例》《浙江省公共信用修復(fù)管理暫行辦法》等規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體（以下簡稱“信用主體”）的信息采集、評價(jià)、發(fā)布、獎(jiǎng)懲、修復(fù)等管理活動(dòng)，適用本辦法。

第三條本辦法所稱醫(yī)療保障信用管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標(biāo)、方法和程序，運(yùn)用公共信用綜合評價(jià)結(jié)果和醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對信用主體進(jìn)行動(dòng)態(tài)評價(jià)，并依據(jù)評價(jià)結(jié)果確定醫(yī)療保障信用等級（以下簡稱“信用等級”），實(shí)施信用監(jiān)管、信用獎(jiǎng)懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動(dòng)。本辦法所稱醫(yī)療保障信用評價(jià)結(jié)果，是指通過信用評價(jià)所生成的信用報(bào)告、醫(yī)療保障信用分和信用等級等。

第四條醫(yī)療保障信用管理應(yīng)當(dāng)遵循合法公正、公開透明、分級分類、動(dòng)態(tài)調(diào)整、共建共享的原則，維護(hù)信用主體的合法權(quán)益，不得損害國家和社會(huì)公共利益，不涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。

第五條省級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌全省醫(yī)療保障信用管理工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)推進(jìn)全省醫(yī)療保障信用管理工作，負(fù)責(zé)制度建設(shè)、系統(tǒng)開發(fā)等工作。

市、縣（市）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障信用管理工作，負(fù)責(zé)本級醫(yī)療保障信用管理相關(guān)信息的采集、錄入和審核，負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)、開展信用評價(jià)并根據(jù)評價(jià)結(jié)果實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。

各級醫(yī)療保障行政部門可授權(quán)相應(yīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保障信用管理的具體工作，也可委托經(jīng)國務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱“評價(jià)機(jī)構(gòu)”）開展信用主體的信用評價(jià)工作。

第六條本辦法所稱信用主體主要分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類。

（一）機(jī)構(gòu)類信用主體

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店；

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位；

4.承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)；

5.參與藥械集中采購的醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)；

6.其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的機(jī)構(gòu)。

（二）個(gè)人類信用主體

1.提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護(hù)士（師）、藥師等專業(yè)從業(yè)人員；

2.參保人員；

3.其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的個(gè)人。

第七條信用主體應(yīng)當(dāng)自覺遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和協(xié)議約定，加強(qiáng)誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為。

信用主體應(yīng)當(dāng)按照本辦法及有關(guān)規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。

第八條省級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)建立醫(yī)療保障信用智慧監(jiān)管平臺(tái)，以數(shù)據(jù)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化為原則，圍繞信用管理的全流程，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域各種信用信息資源，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，設(shè)立醫(yī)療保障信用領(lǐng)域所有信用主體的信用檔案、管理模塊，實(shí)現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲(chǔ)和應(yīng)用。

第九條鼓勵(lì)各級醫(yī)療保障行業(yè)協(xié)會(huì)建立醫(yī)療保障信用管理和教育制度，組織各類信用主體簽署信用承諾書，開展信用知識(shí)培訓(xùn)和誠信創(chuàng)建活動(dòng)，培育信用文化。

第二章 信用信息采集

第十條醫(yī)療保障部門建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案，機(jī)構(gòu)類主體信用檔案以統(tǒng)一社會(huì)信用代碼作為標(biāo)識(shí)，個(gè)人類信用信息采集身份證號(hào)碼作為標(biāo)識(shí)。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息和不良信息構(gòu)成。

第十一條信用主體的基礎(chǔ)信息包括以下內(nèi)容：

機(jī)構(gòu)類信用主體在有關(guān)國家機(jī)關(guān)登記或者注冊事項(xiàng)，包括單位性質(zhì)、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等基礎(chǔ)信息；人員類信用主體的姓名和居民身份證號(hào)碼、出入境證件號(hào)碼、執(zhí)業(yè)注冊等基礎(chǔ)信息。

第十二條信用主體的守信信息包括以下內(nèi)容：

（一）縣級以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠信相關(guān)的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)等信息；

（二）舉報(bào)他人涉嫌欺詐騙保行為，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實(shí)的；

（三）主動(dòng)守信承諾信息；

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他守信信息。

第十三條信用主體的不良信息指對信用主體信用狀況構(gòu)成負(fù)面影響的信用信息，不良信息包括以下內(nèi)容：

（一）未在法定期限內(nèi)申請行政復(fù)議或起訴，或復(fù)議訴訟后維持原決定，拒不履行醫(yī)療保障行政處罰或行政決定的；

（二）信用主體違反醫(yī)療保障領(lǐng)域有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議，受到縣級以上醫(yī)療保障部門處罰等相關(guān)信息；

（三）信用主體違反價(jià)格、招標(biāo)和掛網(wǎng)規(guī)則，違背守信承諾和購銷合同，在醫(yī)藥購銷中存在給予回扣或其他不正當(dāng)利益等情形，擾亂藥品和醫(yī)用耗材集中采購秩序的；

（四）經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定的其他失信信息。

第十四條省級醫(yī)療保障行政部門組織制定全省醫(yī)療保障信用信息采集目錄并定期更新，明確各類信用主體需要采集的信用信息。擬納入的具體信用信息項(xiàng)目，存在較大分歧意見或者可能造成較大社會(huì)影響的，省級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)組織評估，聽取相關(guān)群體代表、專家等方面的意見。

醫(yī)療保障信用信息采集目錄形成后，由省級醫(yī)療保障行政部門向社會(huì)公布。

第十五條信用信息提供方需對所提供信息的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)，并配合評價(jià)機(jī)構(gòu)做好信息抽查核實(shí)工作，對校驗(yàn)不通過、錯(cuò)誤、變更的信息進(jìn)行核對修改，保證信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。

第三章 信用評價(jià)與發(fā)布

第十六條省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織制定各類信用主體的信用評價(jià)辦法，明確信用指標(biāo)體系、信用評價(jià)方式、信用等級等內(nèi)容。

第十七條信用指標(biāo)分為一級指標(biāo)、二級指標(biāo)和三級指標(biāo)。針對不同信用主體，需結(jié)合其自身特點(diǎn)和監(jiān)管實(shí)踐，確定信用指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重，綜合形成信用指標(biāo)體系。各類信用主體評價(jià)指標(biāo)另行制定。

第十八條信用評價(jià)實(shí)行動(dòng)態(tài)考評。

第十九條信用評價(jià)采用“千分制”評分。根據(jù)評分情況，將信用主體劃分為優(yōu)秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、較差（700≤A<750）、差（A<700）五個(gè)等級。

第二十條評價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照信用評價(jià)辦法，通過醫(yī)療保障信用智慧監(jiān)管平臺(tái)對信用主體進(jìn)行綜合評價(jià)，自動(dòng)生成信用評價(jià)結(jié)果。

醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)通過提供網(wǎng)站和手機(jī)客戶端等方式為信用主體提供實(shí)時(shí)查詢服務(wù)。實(shí)時(shí)信用評價(jià)有結(jié)果變動(dòng)時(shí)，短信提醒該信用主體。

第二十一條信用主體對實(shí)時(shí)信用評價(jià)結(jié)果有異議的，可在評價(jià)結(jié)果發(fā)布之日起，10個(gè)工作日內(nèi)通過線上或線下途徑，向醫(yī)療保障部門提出異議申述（附件1），說明理由并提供相關(guān)證明材料。

醫(yī)療保障部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在5個(gè)工作日內(nèi)對受理的異議申訴完成復(fù)查，并反饋復(fù)核意見（附件2）。

第二十二條信用主體對醫(yī)療保障信用評價(jià)初評結(jié)果無異議或完成異議申訴處理的，評價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)形成正式的醫(yī)療保障信用評價(jià)結(jié)果，并記入信用主體的信用檔案。

第二十三條機(jī)構(gòu)類信用主體的醫(yī)療保障信用評價(jià)結(jié)果由設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一發(fā)布。

第四章 信用信息應(yīng)用

第二十四條建立以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，實(shí)施分級分類監(jiān)管。在“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管中引用信用評價(jià)結(jié)果，對于等級為優(yōu)秀的信用主體，原則上抽查比例不高于原抽查比例的30%；對于等級為良好的信用主體，原則上抽查比例為原抽查比例的50%；對于等級為中等的信用主體，抽查比例保持不變；對于等級為較差信用主體，抽查比例為原抽查比例的120%；對于等級為差的信用主體，進(jìn)行全覆蓋檢查。

第二十五條對信用等級為優(yōu)秀、良好的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵(lì)：

（一）在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進(jìn)行公示宣傳；

（二）對機(jī)構(gòu)類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等措施；

（三）對個(gè)人類信用主體，提供信用就醫(yī)、容缺受理服務(wù)等措施；

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他激勵(lì)措施。

第二十六條對信用等級為較差、差的信用主體，醫(yī)療保障部門可采取以下措施：

（一）警示約談，要求限期整改；

（二）將機(jī)構(gòu)類失信信用主體列為重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象,作為日常監(jiān)督檢查或抽查的重點(diǎn)，增加檢查頻次；

（三）依托集中采購平臺(tái)向采購方提示風(fēng)險(xiǎn)信息；

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒措施。

第二十七條信用等級保持優(yōu)秀3年以上的信用主體確定為“醫(yī)療保障守信（紅）名單”，推送至同級公共信用平臺(tái)聯(lián)合激勵(lì)。

第二十八條醫(yī)療保障部門應(yīng)積極參與社會(huì)信用體系建設(shè)，加強(qiáng)與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療保障信用與其他社會(huì)信用聯(lián)動(dòng)管理。

第五章 信用修復(fù)

第二十九條信用修復(fù)是指在失信行為主體主動(dòng)糾正失信行為，消除不良社會(huì)影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請獲準(zhǔn)停止失信記錄公示和重塑信用的行為。

第三十條失信的信用主體已對失信行為進(jìn)行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù)，失信行為的不良影響已基本消除，可向做出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障部門提出修復(fù)申請。失信的信用主體應(yīng)提供完整、真實(shí)、合法的信用修復(fù)申請材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的從其規(guī)定。

失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復(fù)：

（一）被認(rèn)定為失信行為之日起，未滿6個(gè)月的；

（二）失信主體信用修復(fù)限期內(nèi)，再發(fā)生同類失信行為的；

（三）依法依規(guī)暫不適宜實(shí)施信用修復(fù)的其他失信行為。

失信主體向做出信用評價(jià)的醫(yī)療保障部門提出信用修復(fù)申請并提交以下材料：

（一）信用修復(fù)申請表（附件3）和信用修復(fù)承諾書；

（二）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。

做出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在受理信用主體信用修復(fù)申請后 10 個(gè)工作日內(nèi)作出處理意見，情況復(fù)雜的可以延長最多不超過 30 個(gè)工作日。對于符合信用修復(fù)條件的予以修復(fù)，并在官方網(wǎng)站進(jìn)行公示，公示期限為5 個(gè)工作日。不符合信用修復(fù)條件的不予修復(fù)，并書面告知（附件4）。公示期滿無異議的，按程序信用修復(fù)，書面告知（附件5），并停止公示其失信記錄，報(bào)送同級信用管理部門。

第六章 監(jiān)督管理

第三十一條醫(yī)療保障部門、評價(jià)機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責(zé)任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附則

第三十二條本辦法由浙江省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十三條本辦法自2021年8月1日起施行，浙江省醫(yī) 療保障局《關(guān)于印發(fā)〈浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）〉 的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2020〕21 號(hào)）同時(shí)廢止。

附件：1. 異議信息處理申請表

2. 異議信息處理結(jié)果反饋單

3. 信用修復(fù)申請表

4. 不予信用修復(fù)告知書

5. 信用修復(fù)確認(rèn)通知書