摘要: 本通知主要內(nèi)容包括：1.紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍 2.費(fèi)用征繳 3.職工醫(yī)保待遇 4.居民醫(yī)保待遇 5.大病保險(xiǎn)待遇 6.險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換與參保關(guān)系轉(zhuǎn)移 7.基金管理 8.就醫(yī)管理等

各區(qū)、縣（市）人力社保局、財(cái)政局、稅務(wù)局、衛(wèi)生計(jì)生局，市級有關(guān)部門、單位：

根據(jù)《紹興市人民政府關(guān)于印發(fā)紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（紹政發(fā)〔2018〕17號）精神，經(jīng)研究，現(xiàn)將《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）

為貫徹落實(shí)《紹興市人民政府關(guān)于印發(fā)紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（紹政發(fā)〔2018〕17號），結(jié)合國家、省有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

第一章參保范圍

第一條紹興市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個(gè)人應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?/p>

（一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含雇工，下同）和退休（退職）人員。

（二）參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。

（四）其他按規(guī)定參保的人員。

第二條紹興市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?/p>

（一）具有本市戶籍的非從業(yè)人員。

（二）與本市居民結(jié)婚的非本市戶籍人員、本市從事宗教教職的非本市戶籍人員，且沒有參加異地基本醫(yī)療保障的。

（三）本市學(xué)校、幼兒園在冊的非本市戶籍的學(xué)生（兒童）。

（四）國家、省、市規(guī)定的其他人員。

第三條參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員，統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)的參保范圍。

第二章費(fèi)用征繳

第四條用人單位和個(gè)人應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳有關(guān)規(guī)定，按屬地原則在各區(qū)、縣（市）及時(shí)辦理參保登記、變更、注銷和基數(shù)申報(bào)等手續(xù)。

第五條居民醫(yī)保參保人員按以下規(guī)定辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)：

（一）參保繳費(fèi)期。市區(qū)為每年的11月1日起至12月20日止，其中以學(xué)校、幼兒園為單位為學(xué)生（兒童）繳費(fèi)的區(qū)、縣（市），繳費(fèi)期為每年的9月1日起至10月31日止。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，確定繳費(fèi)期。

（二）參（續(xù)）保繳費(fèi)方式。以學(xué)校、幼兒園為單位參保的，由所在學(xué)校、幼兒園統(tǒng)一為學(xué)生代辦參（續(xù)）保手續(xù)，通過學(xué)校統(tǒng)一繳費(fèi)或APP繳費(fèi)；其它城鄉(xiāng)居民參保的，可通過村（社區(qū)）、銀行代扣代繳或APP實(shí)現(xiàn)直接參保繳費(fèi)，但首次參保、現(xiàn)金繳費(fèi)、中斷續(xù)?；蚯耙会t(yī)保年度未正常參保繳費(fèi)的，參保人員到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理。

大一新生，首次參保的，根據(jù)本人意愿，可選擇一年半標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)，也可選擇一年標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)；畢業(yè)班學(xué)生，在繳納畢業(yè)年度居民醫(yī)保費(fèi)時(shí)，可根據(jù)本人意愿，選擇按全年標(biāo)準(zhǔn)或按半年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

學(xué)校、幼兒園在冊新生，在規(guī)定學(xué)生（兒童）的繳費(fèi)期內(nèi)首次參保的，其個(gè)人按一年半標(biāo)準(zhǔn)繳納，財(cái)政按一年半標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。

（三）參保應(yīng)提供的資料。到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦理首次參保的人員應(yīng)提供本人身份證、戶口簿的原件，續(xù)保人員應(yīng)提供本人社會(huì)保障（市民）卡或本人身份證，新生兒參加出生當(dāng)年度居民醫(yī)保的，應(yīng)提供新生兒戶籍證明材料。

（四）免繳人員名單確認(rèn)。在繳費(fèi)期截止前，各區(qū)、縣（市）民政、殘聯(lián)等單位提供符合個(gè)人免繳條件的參保人員名單，由各區(qū)、縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）將名單導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)。

第六條職工醫(yī)保費(fèi)、居民醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)由各級稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。

（一）應(yīng)由用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)和由單位代扣代繳的在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)按月征收。職工大病保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納。應(yīng)由職工（含退休人員）個(gè)人繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)，于每年1月從其職工醫(yī)保當(dāng)年個(gè)人賬戶中一次性扣繳，其中中途參保人員自個(gè)人賬戶劃入當(dāng)月一次性扣繳，其余繳費(fèi)部分從職工醫(yī)?；鹬姓w劃撥。

（二）應(yīng)由城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的居民醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)，由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)按年征收；應(yīng)由政府補(bǔ)助的居民醫(yī)保費(fèi)，列入統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政部門按規(guī)定劃撥。大病保險(xiǎn)費(fèi)政府繳費(fèi)部分，于每年1月從居民醫(yī)?；鹬姓w劃撥。

第七條職工醫(yī)保費(fèi)、居民醫(yī)保費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按市政府相關(guān)文件執(zhí)行，大病保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各區(qū)、縣（市）依據(jù)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況確定。

第八條參保人員按國家規(guī)定辦理退休時(shí)，其職工醫(yī)保繳費(fèi)不足規(guī)定年限的，由用人單位或參保人員個(gè)人按規(guī)定一次性補(bǔ)繳后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)按省職平工資的6.5%標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)繳，補(bǔ)繳費(fèi)用全部劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，即不劃入個(gè)人賬戶。其中，臨退休參保人員已按時(shí)申請市域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，但確因基金到賬等原因造成辦理退休延后的，其一次性補(bǔ)繳按達(dá)到退休當(dāng)月的補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)繳。

第九條達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)延繳人員可按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，并按規(guī)定享受相應(yīng)的在職職工醫(yī)保待遇。

第十條除單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以外，用人單位和職工未按規(guī)定及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)繳。

第三章職工醫(yī)保待遇

第十一條在職職工醫(yī)保待遇起止按以下規(guī)定執(zhí)行。

（一）用人單位在職職工當(dāng)月參保，次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位未按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)滿2個(gè)月的，次月起該單位在職參保人員停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在足額補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）靈活就業(yè)人員首次參保或中斷3個(gè)月后續(xù)保的，須參保滿3個(gè)月并按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，須按補(bǔ)繳當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)足額補(bǔ)繳中斷期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從續(xù)保次月起享受；靈活就業(yè)人員已參保但未按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿3個(gè)月的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系作停保中斷處理，欠費(fèi)的相應(yīng)月份不計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限，所欠費(fèi)用予以核銷。

（三）參保人員在參保當(dāng)月辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系異地轉(zhuǎn)入接續(xù)手續(xù)且轉(zhuǎn)入的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系與當(dāng)月連續(xù)的，參保當(dāng)月起可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)但未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)入接續(xù)手續(xù)的，暫按新參保開啟醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，待轉(zhuǎn)入接續(xù)手續(xù)辦理后醫(yī)療保險(xiǎn)待遇開啟時(shí)間調(diào)整至新參保當(dāng)月。

第十二條退休職工醫(yī)保待遇起止按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人員按國家規(guī)定辦理退休時(shí)，其職工醫(yī)保的視作繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿20年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿5年）的，從退休次月起可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）職工醫(yī)保關(guān)系中斷的退休人員，如再次申請要求一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保的，應(yīng)視為續(xù)保，中斷前的繳費(fèi)年限（含視作繳費(fèi)年限）有效。中斷3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從補(bǔ)繳次月起開始享受，中斷3個(gè)月后補(bǔ)繳的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從補(bǔ)繳后第4個(gè)月起開始享受。

（三）職工醫(yī)保關(guān)系終止的退休人員，如再次申請要求一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保的，應(yīng)視為首次參保，終止前的繳費(fèi)年限（含視作繳費(fèi)年限）無效，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從補(bǔ)繳后第4個(gè)月起開始享受。

第十三條職工醫(yī)保參保人員到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，按國家和省規(guī)定可計(jì)算為連續(xù)工齡的年限和各統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行職工醫(yī)保制度以前招錄用的合同制職工按月繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)的年限，可視作其職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限。

第十四條職工醫(yī)保參保人員的當(dāng)年個(gè)人賬戶按下列規(guī)定建立：

（一）機(jī)關(guān)、事業(yè)和?。ú浚賳挝辉诼毬毠さ膫€(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)工資的4%建立。靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)工資的1%建立。

（二）市區(qū)其他用人單位在職職工的個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)工資的2%建立，退休人員的個(gè)人賬戶按省職平工資的5%建立。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，在本細(xì)則實(shí)施后3年內(nèi)逐步調(diào)整到位。

第十五條個(gè)人賬戶管理：

（一）個(gè)人賬戶分為當(dāng)年個(gè)人賬戶和歷年結(jié)余賬戶。個(gè)人賬戶當(dāng)年資金結(jié)余部分，年度結(jié)轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為歷年結(jié)余賬戶。

（二）個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，在醫(yī)保年度末計(jì)算利息，如參保人員終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，當(dāng)月計(jì)算利息。當(dāng)年個(gè)人賬戶按同期活期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息，歷年結(jié)余賬戶按同期3個(gè)月整存整取銀行存款基準(zhǔn)利率計(jì)息。

（三）個(gè)人賬戶在足額繳費(fèi)且基金到賬后按月劃入。參保單位及個(gè)人未按規(guī)定按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫停配置在職參保人員的個(gè)人賬戶，待足額補(bǔ)繳后，再按規(guī)定劃入該參保人員的個(gè)人賬戶。退休人員按月劃撥個(gè)人賬戶。

（四）當(dāng)年個(gè)人賬戶按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、轉(zhuǎn)移。

（五）個(gè)人賬戶余額符合以下條件的，可以依法繼承或退還本人：

1．參保人員死亡，其個(gè)人賬戶余額可依法繼承；

2．參保人員按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)時(shí)，其職工醫(yī)保視作繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限未到規(guī)定年限，參保人員又不愿按規(guī)定一次性補(bǔ)繳的，經(jīng)本人申請終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，個(gè)人賬戶余額可退還本人；

3．參保人員因故喪失中華人民共和國國籍的，可以在喪失國籍后書面申請終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，個(gè)人賬戶余額可退還本人。

（六）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從異地轉(zhuǎn)入時(shí)，轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的個(gè)人賬戶余額，無法區(qū)分當(dāng)年、歷年結(jié)余賬戶的，其轉(zhuǎn)入的個(gè)人賬戶余額全部劃入當(dāng)年個(gè)人賬戶。

（七）參保人員在待遇中斷期間，個(gè)人賬戶不能使用。

第十六條個(gè)人賬戶使用：

（一）當(dāng)年個(gè)人賬戶用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用中按規(guī)定由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)由個(gè)人繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）歷年結(jié)余賬戶可用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的自付、自理、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，及使用除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用。

（三）歷年結(jié)余賬戶可按規(guī)定支付職工醫(yī)保參保人員配偶、子女和父母（以下簡稱“近親屬”）的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)互助。

（四）歷年結(jié)余賬戶可按規(guī)定支付參保人員本人、近親屬購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

第十七條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和門診規(guī)定病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按下列比例報(bào)銷：

（一）超過起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元部分，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷80%，退休人員報(bào)銷85%。

（二）超過5萬元至10萬元部分，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷95%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%。

（三）超過10萬元至25萬元部分，在職職工報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷95%。

（四）超過25萬元部分，報(bào)銷90%，上不封頂。

第十八條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)400元以上、最高支付限額5000元以下部分，統(tǒng)籌基金按下列比例報(bào)銷：

（一）在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷75%，退休人員報(bào)銷80%；在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療和購藥的，在職職工報(bào)銷65%，退休人員報(bào)銷70%。

對符合規(guī)定納入慢性病特殊病種范圍的參保人員，在參保地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。

市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，須直接刷卡結(jié)算，有特殊規(guī)定的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）參保人員普通門診經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，在7日內(nèi)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工報(bào)銷70%，退休人員報(bào)銷75%。

第四章居民醫(yī)保待遇

第十九條參保人員在參保繳費(fèi)期內(nèi)參（續(xù)）保及繳費(fèi)的，在次年醫(yī)保年度內(nèi)享受居民醫(yī)保待遇；新生兒參加出生當(dāng)年度居民醫(yī)保的，在出生2個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，繳費(fèi)后的新生兒從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；超過規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間后參（續(xù)）保及繳費(fèi)的，從繳費(fèi)當(dāng)月起的3個(gè)月后享受居民醫(yī)保待遇。

大一新生、其他學(xué)校及幼兒園在冊新生，按規(guī)定選擇一年半標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)保待遇享受從當(dāng)年9月1日起至次年12月31日止；畢業(yè)班大學(xué)生，按規(guī)定選擇半年標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)保待遇享受從畢業(yè)年度的1月1日起至6月30日止。

第二十條參保人員已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，尚未進(jìn)入待遇享受期，發(fā)生戶籍遷出本市或死亡或參加職工醫(yī)保等情形的，可憑相關(guān)證明材料到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)手續(xù)；已經(jīng)進(jìn)入待遇享受期的，不予退還。

第二十一條在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和門診規(guī)定病種發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額28萬元部分，統(tǒng)籌基金按以下比例報(bào)銷：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，統(tǒng)籌基金報(bào)銷85%，在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，統(tǒng)籌基金報(bào)銷75%。

第二十二條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)50元以上部分，統(tǒng)籌基金按下列比例報(bào)銷：

（一）在市內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，報(bào)銷50%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷60%；在市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，報(bào)銷15%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷25%。對符合規(guī)定納入慢性病特殊病種范圍的參保人員，在參保地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。

（二）參保人員普通門診經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，在7日內(nèi)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷20%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷30%。

居民醫(yī)保普通門診（含急診）累計(jì)凈報(bào)銷限額為800元，上年度有效簽約的參保人員，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，累計(jì)凈報(bào)銷限額再提高200元。有效簽約參保人員名單由各地衛(wèi)生計(jì)生部門提供，在年度結(jié)轉(zhuǎn)前導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，年度內(nèi)不作變更。

第二十三條未享受職工生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)助的居民醫(yī)保參保人員，發(fā)生符合法定條件生育的住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用（含妊娠并發(fā)癥），可享受定額補(bǔ)貼：平產(chǎn)1200元，難產(chǎn)助產(chǎn)、多胞胎或剖宮產(chǎn)1500元，列入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

第五章大病保險(xiǎn)待遇

第二十四條建立全市統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)保障范圍。大病保險(xiǎn)待遇起止時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起止時(shí)間一致。

第二十五條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和門診規(guī)定病種經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后個(gè)人自付的費(fèi)用及轉(zhuǎn)外就醫(yī)承擔(dān)的自理比例費(fèi)用，其累計(jì)費(fèi)用2.5萬元以上至40萬元部分，大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%。

經(jīng)參保地民政部門認(rèn)定的特困人員、低保對象、低保邊緣對象、因病致貧對象、享受基本生活費(fèi)的困境兒童，持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員，重點(diǎn)優(yōu)撫對象，報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第二十六條在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的特殊藥品費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷：特殊藥品累計(jì)費(fèi)用8000元以上至40萬元部分，大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%。特殊藥品的品種、支付價(jià)格等按上級政策執(zhí)行。

第六章險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換與參保關(guān)系轉(zhuǎn)移

第二十七條符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的險(xiǎn)種，轉(zhuǎn)換前已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的參保人員，按所對應(yīng)的險(xiǎn)種規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換是指參保人員因個(gè)人原因變更職工醫(yī)保與居民醫(yī)保險(xiǎn)種，具體按以下規(guī)定辦理：

（一）參加居民醫(yī)保的參保人員，轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保且正常繳費(fèi)的，自享受職工醫(yī)保待遇之日起不再享受居民醫(yī)保待遇，已繳納的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。

（二）參加職工醫(yī)保的參保人員，轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保且連續(xù)參保的，參保繳費(fèi)當(dāng)月繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇，次月起享受居民醫(yī)保待遇。

第二十九條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的，原險(xiǎn)種的普通門診、住院和門診規(guī)定病種、大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)不予累計(jì)計(jì)算；若年度內(nèi)在同一統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)多次轉(zhuǎn)換，同一險(xiǎn)種的起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)予以累計(jì)計(jì)算。

第三十條參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系按以下規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)：

（一）參保人員在市內(nèi)參加職工醫(yī)保時(shí)，可向本統(tǒng)籌區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入申請，按規(guī)定將原統(tǒng)籌區(qū)的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限轉(zhuǎn)移至本統(tǒng)籌區(qū)。原統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算至辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)的當(dāng)月，但與本統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算。若靈活就業(yè)人員存在重復(fù)繳費(fèi)的，允許其提出申請退還以靈活就業(yè)身份參保的醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)繳費(fèi)部分，若發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，須進(jìn)行費(fèi)用清算。

（二）參保人員流動(dòng)至本統(tǒng)籌區(qū)以外就業(yè)并參加當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)的，應(yīng)中止本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保，參保人員可按規(guī)定申請辦理職工醫(yī)保繳費(fèi)年限轉(zhuǎn)移。參保人員有欠繳的醫(yī)保繳費(fèi)記錄，在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出前可根據(jù)本人意愿選擇是否足額補(bǔ)繳企業(yè)和個(gè)人欠繳金額：若選擇補(bǔ)繳的，待補(bǔ)繳后，轉(zhuǎn)出地社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為其辦理包含原欠繳年限在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和基金轉(zhuǎn)移手續(xù)，若參保人員本人明確放棄補(bǔ)繳欠費(fèi)的，其欠繳職工醫(yī)保費(fèi)的繳費(fèi)記錄不計(jì)算繳費(fèi)年限。

（三）已享受職工醫(yī)保退休待遇的人員，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不能轉(zhuǎn)移。

第三十一條醫(yī)保年度內(nèi)，居民醫(yī)保參保人員市內(nèi)戶籍變動(dòng)，已在原統(tǒng)籌區(qū)參保繳費(fèi)的，原統(tǒng)籌區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保留其當(dāng)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第三十二條醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入的，其在原統(tǒng)籌區(qū)已支付的普通門診、住院和門診規(guī)定病種、大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費(fèi)用不予累計(jì)計(jì)算。

第七章基金管理

第三十三條全市各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集和使用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源為：

（一）單位和個(gè)人繳納。

（二）財(cái)政補(bǔ)貼。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基金的存款利息。

（四）公民、法人及其他組織的捐贈(zèng)。

第三十四條職工醫(yī)?；?、居民醫(yī)保基金、大病保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫謩e核算。任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶金實(shí)行分別管理，分開核算。

第三十五條市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級統(tǒng)一管理，具體按市政府有關(guān)文件執(zhí)行。

第三十六條社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第三十七條醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支預(yù)算管理，基金當(dāng)期收不抵支時(shí)，采取動(dòng)用歷年結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，由統(tǒng)籌區(qū)財(cái)政補(bǔ)貼。

第三十八條醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對支出戶的活期存款實(shí)行優(yōu)惠利率，按3個(gè)月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息；對存入財(cái)政專戶的存款，利率比照同期居民儲(chǔ)蓄存款利率管理。另有存款協(xié)議約定的按協(xié)議利率執(zhí)行。

第八章就醫(yī)管理

第三十九條參保人員憑社會(huì)保障（市民）卡就醫(yī)，市外異地就醫(yī)的還需攜帶《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》。其中社會(huì)保障（市民）卡由各統(tǒng)籌區(qū)市民卡服務(wù)機(jī)構(gòu)制發(fā)，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》由各統(tǒng)籌區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全市統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和格式制發(fā)。

第四十條參保人員就醫(yī)購藥，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)參保人員信息后，方可刷卡就醫(yī)、購藥。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品，并根據(jù)病情和衛(wèi)生部門處方規(guī)定掌握中西藥處方量：

（一）急性病不超過3天用藥量；

（二）一般疾病不超過7天用藥量；

（三）一般慢性病不超過15天用藥量；

（四）納入我市慢性病特殊病種、門診規(guī)定病種范圍的疾病及高血脂、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病、哮喘、肺纖維化的相關(guān)治療用藥，其藥品的處方量最多不超過1個(gè)月。

（五）住院患者出院時(shí)需鞏固治療的，藥品劑量參照上述執(zhí)行。

（六）參保地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病特殊病種備案醫(yī)師，可為慢性病特殊病種參保人員開具慢性病長期處方，一次處方醫(yī)保用藥量可根據(jù)病情需要最多放寬至12周。

第四十二條參保人員因病情需要，使用醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，先由個(gè)人承擔(dān)一定比例費(fèi)用，再納入醫(yī)保支付范圍。

第四十三條參保人員因病情需要，使用有療程和品種數(shù)量規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，按規(guī)定在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)后，再納入醫(yī)保支付范圍。

第四十四條參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強(qiáng)行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院通知單后停止記賬，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍。

第四十五條建立門診規(guī)定病種制度。

（一）門診規(guī)定病種是指：惡性腫瘤，尿毒癥門診腎透析，組織器官移植后門診治療，臟器功能衰竭癥（心、肺、腎、肝），腦癱或腦血管意外恢復(fù)期，高血壓?。ㄓ行?、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者），糖尿?。ê喜⒏腥净蛘咝?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者），慢性再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，重性精神障礙性疾病，血友病，慢性乙型肝炎（活動(dòng)性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，耐多藥肺結(jié)核。門診規(guī)定病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍按規(guī)定執(zhí)行。

（二）患有門診規(guī)定病種的參保人員，按規(guī)定辦理備案手續(xù)，并選擇1-2家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診規(guī)定病種指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員辦理備案時(shí)，須經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱醫(yī)師為其開具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員規(guī)定（特殊慢性）病種備案表》，由參保地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳門診規(guī)定病種備案信息至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成備案。

（三）已申請門診規(guī)定病種的患者，如市內(nèi)發(fā)生險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換或參保地變更的，其門診規(guī)定病種申請無需再次提供申請相關(guān)資料，享受待遇的時(shí)間追溯到現(xiàn)有參保險(xiǎn)種待遇開始時(shí)間，截止時(shí)間不得超過原核準(zhǔn)門診規(guī)定病種的有效時(shí)間。

第四十六條建立參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案制度。

（一）參保人員因病情需要，轉(zhuǎn)紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診規(guī)定病種治療的，出院前辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)。參保人員辦理備案時(shí)，先由參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱醫(yī)師為其開具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案信息至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成備案。普通門診市外就診的，無需辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案到就醫(yī)地市或省份，備案有效期為一年。

（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案后，參保人員在紹興市外定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)憑本人社會(huì)保障（市民）卡在定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。未能直接刷卡結(jié)算的，由個(gè)人全額墊付后，攜帶相關(guān)資料到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷。

（三）職工醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療發(fā)生的符合職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用，先按特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理5%、非特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理15%后，再按規(guī)定報(bào)銷。

市區(qū)居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療發(fā)生的符合居民醫(yī)保基金支付范圍的費(fèi)用，先按特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理10%、非特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理25%后，再按規(guī)定報(bào)銷。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，逐步調(diào)整各自設(shè)置的轉(zhuǎn)外自理比例，三年后按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）參保人員未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療的，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自理比例再提高10個(gè)百分點(diǎn)。外出期間，參保人員突發(fā)疾病在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，憑急診相關(guān)病歷資料視同已辦理轉(zhuǎn)院。

第四十七條建立參保人員異地就醫(yī)備案制度。

（一）職工醫(yī)保異地安置退休人員、異地長期居住人員（3個(gè)月以上）、常駐異地工作人員（3個(gè)月以上），可持社會(huì)保障（市民）卡或身份證至參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)；常駐異地工作人員，可由參保單位為其集中辦理異地就醫(yī)備案。

居民醫(yī)保參保人員，長期（3個(gè)月以上）在市外經(jīng)商、務(wù)工、求學(xué)或在相關(guān)居住地或?qū)嵙?xí)地的，可持社會(huì)保障（市民）卡或身份證進(jìn)行異地就醫(yī)備案。

大學(xué)生因寒暑假、因病休學(xué)或符合高校管理規(guī)定的實(shí)習(xí)期間，可持社會(huì)保障（市民）卡或身份證進(jìn)行異地就醫(yī)備案。

參保人員須提前辦理好異地就醫(yī)備案，備案時(shí)備案到就醫(yī)地市或省份。

（二）參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案地范圍定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可通過定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡直接結(jié)算，或由個(gè)人全額支付后，攜帶相關(guān)資料到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。職工醫(yī)保參保人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按不設(shè)轉(zhuǎn)院自理比例進(jìn)行結(jié)算；居民醫(yī)保參保人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院或門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用，按已辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案進(jìn)行結(jié)算。

（三）已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，須在備案生效的3個(gè)月后方可撤銷異地就醫(yī)備案或修改備案地。

（四）參保人員需轉(zhuǎn)院至異地就醫(yī)備案地外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，需提前辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按轉(zhuǎn)外就醫(yī)進(jìn)行結(jié)算。若未辦理備案，參保人員進(jìn)行住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療的，其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)轉(zhuǎn)院自理比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（五）異地就醫(yī)備案手續(xù)生效后，職工醫(yī)保參保人員若臨時(shí)回紹興市內(nèi)，確因病情需要在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療或購藥的，可直接刷卡結(jié)算，其醫(yī)療費(fèi)用按視同已辦理轉(zhuǎn)院,按市外特約醫(yī)院的報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算。

第四十八條慢性疾病的參保人員在出國（境）期間，需攜帶藥品持續(xù)治療的，須憑本人社會(huì)保障（市民）卡（或身份證）向參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案。辦理出國（境）備案時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師依據(jù)參保人員病情及出國時(shí)間長短情況，為其出具的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員出國（境）攜帶藥品備案表》，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳備案信息完成備案。備案治療慢性疾病的藥量不超過6個(gè)月。

備案后，參保人員依據(jù)備案藥量配取治療慢性疾病的藥品，非慢性疾病的藥品按常規(guī)處方量配取。出國（境）期間，暫停參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。出國（境）帶藥備案有效期結(jié)束后，備案自動(dòng)失效；若提前回國，可到辦理備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請終止出國帶藥備案。

第四十九條參保人員患癱瘓、惡性腫瘤晚期需設(shè)立家庭病床的，由參保人員向參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由醫(yī)師依據(jù)病情開具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員家庭病床備案表》，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳備案信息至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成備案。參保人員每半年須申請家庭病床備案一次。

第九章費(fèi)用結(jié)算

第五十條職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的費(fèi)用結(jié)算年度為每年1月1日起至12月31日止。

第五十一條參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按以下規(guī)定辦理：

（一）參保人員醫(yī)療待遇按醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)可享受險(xiǎn)種的規(guī)定執(zhí)行，待遇中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍。

（二）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按參保地的醫(yī)保目錄和支付比例執(zhí)行。但全國跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，參照就醫(yī)地的醫(yī)保目錄、參保地的支付比例執(zhí)行；跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)已直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，不再按參保地政策予以重新核算。

（三）住院期間發(fā)生的普通門診費(fèi)用不予報(bào)銷，但因疾病確需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診檢查或購藥的，在入住的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)后，參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用先自費(fèi)結(jié)算，出院后攜相關(guān)材料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按住院進(jìn)行結(jié)算。若轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查或購藥的，按住院轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

（四）急診留院觀察后直接住院，留院觀察費(fèi)用可按住院規(guī)定報(bào)銷結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算；留院觀察后未住院的，留院觀察費(fèi)用不按住院規(guī)定報(bào)銷。

第五十二條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）800元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)300元。門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。

（一）同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）同一醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，個(gè)人自付費(fèi)用必須達(dá)到高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)額度（包括家庭病床）后方可由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的（次日24時(shí)轉(zhuǎn)入住院），起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算。從高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不再另行計(jì)算。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn)。

（三）設(shè)立家庭病床以后住院的或出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計(jì)算。家庭病床的設(shè)立不跨年度，每半年計(jì)算一次起付線。

第五十三條在直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員直接與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在每月20日前報(bào)送上月醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)月底前進(jìn)行預(yù)撥；經(jīng)審核后，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在日后日常撥付中扣除。

第五十四條在非直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，或因急診、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障等原因未能在直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額支付后再到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第五十五條參保人員當(dāng)年產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，未直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需及時(shí)到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

在辦理報(bào)銷時(shí)，參保人員應(yīng)注意攜帶相關(guān)資料：本人社會(huì)保障（市民）卡（或身份證）、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票（如遺失，提供遺失發(fā)票存根聯(lián)復(fù)印件加蓋出票單位財(cái)務(wù)專用章）、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單、出院小結(jié)和病歷等醫(yī)療文書（含復(fù)印件），其中委托他人代辦的，應(yīng)同時(shí)提供代辦人社會(huì)保障（市民）卡（或身份證）。

報(bào)銷因意外傷害引起的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參保人員應(yīng)提供首診病歷原件、外傷經(jīng)過情況說明原件；若有第三方賠付責(zé)任的，還應(yīng)提供公檢法等部門相關(guān)證明。

第五十六條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)參保人員提供的醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單等進(jìn)行初審、復(fù)審，并于20個(gè)工作日內(nèi)完成報(bào)銷結(jié)算。

第五十七條因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各統(tǒng)籌區(qū)人民政府協(xié)調(diào)解決。

第五十八條除另有規(guī)定外，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

（二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（四）在境外就醫(yī)的。

第五十九條參保人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已享受我市范圍外其他地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，依據(jù)最高補(bǔ)差原則給予補(bǔ)差報(bào)銷。若已按互助金先行賠付的，按實(shí)際報(bào)銷額與已賠付金額之和不大于總醫(yī)療費(fèi)用原則給予補(bǔ)差報(bào)銷。

第六十條參保人員因緊急情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付后，按有關(guān)規(guī)定到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用按視同已辦理轉(zhuǎn)院，按市外非特約醫(yī)院的報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算。

參保人員待病情穩(wěn)定后須轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，非急癥治療需要，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十章監(jiān)督檢查

第六十一條社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改意見，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復(fù)制與醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；

（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正。

第六十二條社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和其他有關(guān)行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法為用人單位和個(gè)人的信息保密，不得以任何形式泄露。

第六十三條任何組織或者個(gè)人有權(quán)對違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、衛(wèi)計(jì)行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)對屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的舉報(bào)、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理；對不屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，不得推諉。

第六十四條用人單位或者個(gè)人認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)的行為侵害自己合法權(quán)益的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

用人單位或者個(gè)人對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不依法辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、核定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)或者侵害其他社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益的行為，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第六十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)和政策規(guī)定的，由相關(guān)行政部門依法予以處理。

第六十六條各級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，構(gòu)成違紀(jì)的，依法予以行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十一章其它

第六十七條基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指實(shí)行國家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院及所轄服務(wù)站（村衛(wèi)生室）。

第六十八條患有罕見病的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，除應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金承擔(dān)部分以外，剩余部分由各地政府按規(guī)定補(bǔ)助。

第六十九條全市醫(yī)療保險(xiǎn)部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，可探索委托管理、購買服務(wù)等方式，降低管理成本，提高工作效率，方便群眾就醫(yī)。

第七十條本實(shí)施細(xì)則自2019年1月1日起施行。原市及各區(qū)、縣（市）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

紹興市人力資源和社會(huì)保障局

紹興市財(cái)政局

國家稅務(wù)總局紹興市稅務(wù)局

紹興市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2018年11月26日