文件名稱： 關(guān)于印發(fā)《汕頭市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用 結(jié)算辦法（試行）》的通知

發(fā)布日期： 2016-11-30

發(fā)文單位： 汕頭市人力資源和社會保障局 汕頭市財政局

生效日期： 2016-11-30

發(fā)文字號： 汕人社發(fā)〔2016〕25號

失效日期： 暫無

摘要: 汕頭市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法包括：病種分值結(jié)算；其他結(jié)算方式；結(jié)算管理等，本通知對于醫(yī)療報銷的結(jié)算做了全面的規(guī)定。

各區(qū)縣人社局、財政局、衛(wèi)計局，市社保局，各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《汕頭市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

汕頭市人力資源和社會保障局

汕頭市財政局

汕頭市衛(wèi)生和計劃生育局

2016年11月30日

汕頭市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）第一章總則

第一條為建立基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的控制、激勵和約束機制，推動醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，切實保障基本醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，提升基本醫(yī)療保險保障績效，根據(jù)國家和省相關(guān)文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條本市基本醫(yī)療保險參保人（下稱參保人）在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)（下稱協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按照本市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，屬個人支付范圍的由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)向參保人收取，屬基本醫(yī)療保險基金支付范圍的由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)記賬，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按本辦法與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用進行結(jié)算。

第三條建立全市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出總額控制機制，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和保障參保人基本醫(yī)療需求的原則，以年度基本醫(yī)療保險基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，確定全市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出年度總額控制目標(biāo)。

第四條建立部門分工、協(xié)調(diào)推進、齊抓共管的工作機制。

市社會保險行政部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算的行政管理工作；市財政行政部門牽頭確定年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額預(yù)算及協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)分值結(jié)算總額等指標(biāo)；市衛(wèi)計行政部門牽頭做好協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)、病種庫及其分值的年度調(diào)整工作，協(xié)調(diào)推進各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)病案首頁的應(yīng)用上報工作，加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)參保人基本醫(yī)療費用結(jié)算的經(jīng)辦、管理、統(tǒng)計和測算工作。

第二章病種分值結(jié)算

第五條參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的住院基本醫(yī)療費用按病種分值或住院床日費用分值結(jié)算。按照“總額控制、分值計算、按月預(yù)付、年終清算”的辦法，將參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用的年度可分配資金總額（下稱年度可分配資金總額），根據(jù)病種或住院床日費用的分值以及各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)等進行分配結(jié)算。

第六條年度可分配資金總額=當(dāng)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總額（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,剔除一次性躉交收入后加上一次性躉交分?jǐn)傆嬋腩~）-風(fēng)險調(diào)劑金（以當(dāng)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總額的8%計）-普通門診統(tǒng)籌費用-門診特定病種及家庭病床費用-異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算費用-現(xiàn)金報銷費用（不含已納入醫(yī)院按分值結(jié)算的部分）-其他支出

月預(yù)付資金總額按照全市上年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按分值結(jié)算實際支付總額的月平均值確定。

第七條根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)上年度實際醫(yī)療費用發(fā)生情況篩選出常見病、多發(fā)病，剔除省確定的按單病種結(jié)算的部分病種后，建立按分值結(jié)算的病種庫，按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10予以分類，結(jié)合治療方式匯總統(tǒng)計各病種住院次均基本醫(yī)療費用、除以固定參數(shù)對各病種確定分值。精神病患者在精神?？茀f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的住院基本醫(yī)療費用按床日確定分值。

第八條根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)級別、病種次均基本醫(yī)療費用的客觀差異及協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)績效考核情況，合理確定各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)重系數(shù)，作為協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)病種分值權(quán)重分配系數(shù)。

協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)對應(yīng)的級別，必須與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行的收費標(biāo)準(zhǔn)、參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例所對應(yīng)的級別相一致。

第九條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定使用住院病人病案首頁。嚴(yán)格按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10對疾病進行分類編碼，并在參保人出院后10日內(nèi)上傳準(zhǔn)確的疾病編碼。

第十條參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的按分值結(jié)算的病種，按參保人出院的臨床第一診斷（主要診斷）及其診治方式確定其所對應(yīng)的分值。

參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病，重復(fù)在同一協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院的（急性發(fā)作或其他特殊原因除外），不重復(fù)計算分值。

住院參保人在同一協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，按同一次住院結(jié)算。

精神病患者在精神專科協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院時間超過365天的，以365天作為一次住院周期結(jié)算。

第十一條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)有分解住院、掛名住院、診斷升級、高套分值及降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為的，當(dāng)次住院的分值不予計算，并按該分值的3倍予以扣減。

參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的按分值結(jié)算的基本醫(yī)療費用因協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)原因未記賬的，參保人在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理現(xiàn)金報銷后，統(tǒng)一納入該協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的分值結(jié)算，參保人已支付的當(dāng)次住院全部基本醫(yī)療費用計入該醫(yī)療機構(gòu)參保人支付費用總額。

第十二條當(dāng)月分值單價=（月預(yù)付資金總額+全市當(dāng)月按分值結(jié)算參保人住院個人自付總額+相應(yīng)的“一站式”結(jié)算及補充保險、大病保險支付額）÷全市當(dāng)月各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總分值之和

協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總分值＝協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)分值總數(shù)×協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)

第十三條各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療保險費用月預(yù)付金額（下稱月預(yù)付金額）=當(dāng)月協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總分值×當(dāng)月分值單價-當(dāng)月協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人住院個人自付總額-相應(yīng)的“一站式”結(jié)算、補充保險及大病保險支付額

當(dāng)月統(tǒng)籌基金發(fā)生額小于月預(yù)付金額時，按統(tǒng)籌基金發(fā)生額預(yù)付給協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)；當(dāng)月統(tǒng)籌基金發(fā)生額大于月預(yù)付金額的，按月預(yù)付金額預(yù)付給協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。

第十四條年度結(jié)束，如各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額總和未達(dá)到年度可分配資金總額的,按統(tǒng)籌基金發(fā)生額總額的103%作為年度可分配資金總額，但最高不超過按本辦法第六條第一款計算的數(shù)額。

第十五條當(dāng)年度分值單價=（年度可分配資金總額+全年按分值結(jié)算病種的參保人個人自付總額+相應(yīng)的“一站式”結(jié)算、補充保險及大病保險支付額）÷當(dāng)年各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總分值之和

當(dāng)年度分值單價高于上年度分值單價的110%的，以上年度分值的110%作為當(dāng)年度分值單價。

第十六條年度清算時應(yīng)償付給各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的住院基本醫(yī)療費用（下稱年度應(yīng)償付總額）=當(dāng)年協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總分值×當(dāng)年分值單價-當(dāng)年協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人個人自付總額-相應(yīng)的“一站式”結(jié)算、補充保險及大病保險支付額

如協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額未達(dá)到按上述公式計算出的年度應(yīng)償付總額的，按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的103%作為其年度應(yīng)償付總額，但最高不超過按上述公式計算的年度應(yīng)償付總額。

年度清算應(yīng)償付額=年度應(yīng)償付總額-月預(yù)付金額總額

第十七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可向協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金，用于協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的資金周轉(zhuǎn)。周轉(zhuǎn)金采取由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申請、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核撥的方式辦理。最高撥款額度不得超過上年度該醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金記賬住院醫(yī)療費用的月平均值的２倍。

周轉(zhuǎn)金的申請、預(yù)付、清算、回收等由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》（下稱服務(wù)協(xié)議）中明確。

第十八條年度可分配資金總額經(jīng)實際分配后仍有結(jié)余的，經(jīng)報市政府批準(zhǔn)，可根據(jù)基金運行、各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等情況進行二次分配。

第三章其他結(jié)算方式

第十九條參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診記賬醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)可按“人頭包干”方式或“按項目結(jié)算”方式結(jié)算。

按“人頭包干”結(jié)算方式：以本市同級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)前2年普通門診次均基本醫(yī)療費用、參保人平均就診次數(shù)、門診統(tǒng)籌限額及報銷比例等為依據(jù)，核定各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的普通門診人頭包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

“按項目結(jié)算”方式結(jié)算：對各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，根據(jù)統(tǒng)籌基金的報銷比例按實結(jié)算。

第二十條參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種及家庭病床基本醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按“人均限額”或“醫(yī)療服務(wù)項目”等方式結(jié)算。

第二十一條參保人發(fā)生的不納入分值結(jié)算的住院基本醫(yī)療費用以及在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的其他醫(yī)療費用的結(jié)算方式，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)通過簽訂服務(wù)協(xié)議明確。

第四章結(jié)算管理

第二十二條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務(wù)原則，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，使用超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療服務(wù)及用藥，需經(jīng)患者或其家屬同意并簽字。

第二十三條非公立協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療要統(tǒng)一執(zhí)行本市價格行政部門規(guī)定的本市同類型、同級別的非營利性公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收費的最高限價標(biāo)準(zhǔn)。

第二十四條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)于每月15日前，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算上月記賬的基本醫(yī)療費用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于上報資料截止日起30個工作日內(nèi)支付月預(yù)付金額，并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十五條市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在服務(wù)協(xié)議中約定各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)年度自費率及轉(zhuǎn)院率等控制指標(biāo)，并納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量保證金等考核目標(biāo)進行控制。

第二十六條各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定的時間內(nèi)申報結(jié)算年度基本醫(yī)療費用的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在每年3月底前完成上年度年度清算工作，并按照服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定結(jié)算服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按比例隨機抽查協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申報病例，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費用，按抽查比例放大后在應(yīng)撥付的費用中予以扣減。

第五章監(jiān)督管理

第二十八條各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員診療行為的規(guī)范和管理，按要求開展病案首頁和疾病編碼的應(yīng)用工作，按照病案管理和本辦法的要求做好病案首頁填報工作。

第二十九條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加大對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的檢查和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出的稽核。對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)追究違約責(zé)任；涉嫌違法的，應(yīng)及時向同級社會保險行政部門報告。

第三十條社會保險行政部門應(yīng)加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定情況的監(jiān)督檢查。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)違反法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定的，行為發(fā)生地的社會保險行政部門應(yīng)依法予以查處；屬衛(wèi)計、藥監(jiān)、價格等行政部門職責(zé)管理范圍的，社會保險行政部門應(yīng)及時移交相關(guān)部門處置；涉嫌犯罪的，應(yīng)移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

第三十一條衛(wèi)計行政部門應(yīng)加強各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)病案系統(tǒng)管理及病案管理培訓(xùn)工作，定期對疾病編碼工作進行指導(dǎo)和檢查。加強對本地區(qū)醫(yī)療費用增長率等情況的監(jiān)測。加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，及時查處違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為并予以通報。

第三十二條市社會保險行政部門會同市衛(wèi)計行政部門建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?，不定期組織專家對各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定等情況進行監(jiān)督檢查，加強對基本醫(yī)療保險費用支出的監(jiān)管。

第六章附則

第三十三條本市按分值結(jié)算的病種、住院床日費用及分值、各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)等指標(biāo)，初次確定工作由市人力資源和社會保障局牽頭，會同市衛(wèi)生和計劃生育局、市財政局確定并公布；本辦法實施之后，因醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)、費用等情況變化需要調(diào)整的，由市衛(wèi)生和計劃生育局牽頭，會同市人力資源和社會保障局、市財政局共同確定并聯(lián)合公布。

第三十四條參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用因特殊情況未能記賬或者參保人符合規(guī)定在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由參保人墊付后到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，具體經(jīng)辦流程由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

第三十五條本市符合規(guī)定納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的一次性材料支付標(biāo)準(zhǔn)另文規(guī)定。

第三十六條市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)擬定協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按分值結(jié)算的月預(yù)付資金總額及年度清算方案，報市財政局、市人力資源和社會保障局核準(zhǔn)后實施。

第三十七條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用以每年1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度。

第六條中的“一次性躉交分?jǐn)傆嬋腩~”按“上年度12月底在保的一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費的人數(shù)×上年度在崗職工人平工資×繳費比例”計算；“費用”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用；“其他支出”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付但未在公式中明確列出的費用支出。

第三十八條本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條本辦法從2017年1月1日起試行，有效期至2018年12月31日止。有效期屆滿，經(jīng)評估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評估情況重新修訂。此前與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

本辦法施行前已發(fā)生但未結(jié)算的基本醫(yī)療費用，其完整年度的結(jié)算工作繼續(xù)沿用原有的規(guī)定辦理。