摘要: 本通知對于大病醫(yī)療保險的覆蓋范圍，起付標準等作出了進一步規(guī)定，本辦法自2018年8月1日起施行，有效期至2023年7月31日止。

各區(qū)縣人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

《汕頭市基本醫(yī)療大病保險辦法》業(yè)經汕頭市人民政府第十四屆29次常務會議討論通過，現予印發(fā)，請認真貫徹實施。

汕頭市人民政府
2018年7月23日

汕頭市基本醫(yī)療大病保險辦法

第一條　為進一步完善汕頭市基本醫(yī)療保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家和省關于大病保險制度的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱的基本醫(yī)療大病保險（以下簡稱大病保險），是指本市基本醫(yī)療保險參保人，發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費用中，個人負擔在大病保險起付標準以上的部分，給予進一步保障的制度。

第三條　市人力資源社會保障部門負責組織實施本辦法。

區(qū)縣人力資源社會保障部門負責本行政區(qū)域內的大病保險工作。

社會保險經辦機構負責本辦法實施的具體經辦工作。

衛(wèi)計、財政、發(fā)展改革、民政、保險監(jiān)管等部門按照各自職責做好大病保險工作。

第四條　本市大病保險的覆蓋范圍為本市基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人），包括職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含當年度出生、隨母親享受本市基本醫(yī)療保險待遇的新生兒）。參保人住院及家庭病床發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險統籌待遇的基礎上享受大病保險待遇。參保人享受待遇的時間與享受基本醫(yī)療保險待遇的時間一致。

第五條　本市大病保險實行市級統籌。參保人享受大病保險不需另行繳納費用，按當年度基本醫(yī)療保險統籌基金收入5%左右的標準安排大病保險的資金，并隨基本醫(yī)療保險統籌基金收入和醫(yī)療費用變化情況進行合理調整。大病保險支出由職工基本醫(yī)療保險統籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統籌基金分別列支，分賬核算。

第六條　大病保險的起付標準為15000元，參保人屬于特困供養(yǎng)人員的，起付標準為3000元；屬于建檔立卡貧困人員、最低生活保障對象的，起付標準為4500元。

第七條　參保人一個結算年度內住院及家庭病床發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費用中，個人負擔部分累計在起付線以上至20萬元（含）以內的部分，由大病保險承保人支付60％；累計超過20萬元以上的部分，由大病保險承保人支付70％；一個年度內大病保險累計最高支付限額為50萬元。

參保人屬于特困供養(yǎng)人員的，大病保險各檔次的支付比例分別提高20個百分點；參保人屬于建檔立卡人員、最低生活保障對象的，各檔次支付比例分別提高10個百分點。參保人屬于特困供養(yǎng)人員、建檔立卡人員、最低生活保障對象的，大病保險不設年度最高支付限額。

參保人未辦理異地轉診手續(xù)而在本統籌區(qū)以外協議醫(yī)療機構住院就醫(yī)或者因急診（癥）搶救需要在本統籌區(qū)以外的非協議醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，其大病保險支付比例按本條第一、二款規(guī)定的支付比例下調20個百分點。

第八條　參保人在本市聯網結算的醫(yī)療機構發(fā)生的屬于大病保險支付范圍的醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構記帳后向社保經辦機構結算。參保人墊付醫(yī)療費用的，應當于出院之日（家庭病床從撤床之日）起12個月內到社保經辦機構辦理費用報銷手續(xù)，逾期不予受理。

第九條大病保險的承保人通過政府采購方式在符合資質條件的商業(yè)保險機構中選定，正常采購不能確定承辦機構的情況下，由市政府明確承辦機構的產生辦法。確定承保人的具體工作由市社會保險經辦機構負責。

第十條　商業(yè)保險機構承辦大病保險的，實行合同管理。市社會保險經辦機構應當與商業(yè)保險機構簽訂服務合同，合同期限原則上不低于3年。服務合同應當遵循收支平衡、保本微利的原則，在合同中約定商業(yè)保險機構的盈利率和因政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，合理虧損部分的分攤比例等。

第十一條大病保險承保人應當規(guī)范資金管理，主動接受社會監(jiān)督，及時向社會公開大病保險合同簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。

第十二條市社會保險經辦機構應當及時將采購文件和合同文本等相關材料報市人力資源和社會保障部門備案。

第十三條　本辦法所指合法醫(yī)療費用，指參保人因住院、家庭病床等就醫(yī)發(fā)生的符合本市醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)療保險相關規(guī)定的醫(yī)療費用。

第十四條大病保險的保險費用所需資金、待遇標準需要調整時，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十五條　本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第十六條本辦法自2018年8月1日起施行，有效期至2023年7月31日止。有效期屆滿，經評估認為需要繼續(xù)施行的，根據評估情況重新修訂。