文件名稱： 關(guān)于印發(fā)《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》的通知

發(fā)布日期： 2017-12-29

發(fā)文單位： 肇慶市人力資源和社會(huì)保障局辦公室

生效日期： 暫無

發(fā)文字號(hào)： 肇人社規(guī)〔2017〕10號(hào)

失效日期： 暫無

摘要: 本通知對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，月度結(jié)算，年終清算等作出了明確規(guī)定。

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、發(fā)展和改革局、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，高要區(qū)發(fā)展改革和物價(jià)局，肇慶高新區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局、社會(huì)工作局、發(fā)展規(guī)劃和國(guó)土資源局、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。各單位在貫徹執(zhí)行中遇到問題，可徑向市人力資源和社會(huì)保障局反映。

肇慶市人力資源和社會(huì)保障局

肇慶市財(cái)政局

肇慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

肇慶市發(fā)展和改革局

2017年12月28日

肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法

第一章總則

第一條根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）及省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱：基本醫(yī)保）參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，適用本辦法。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱：職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱：居民醫(yī)保）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行分開列賬、單獨(dú)結(jié)算。

第三條基本醫(yī)?；饒?jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)行嚴(yán)格預(yù)算管理，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

第四條建立肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算聯(lián)席會(huì)議制度，聯(lián)席會(huì)議負(fù)責(zé)對(duì)年度總額控制預(yù)算、市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)、醫(yī)院系數(shù)等重大事項(xiàng)進(jìn)行審核。聯(lián)席會(huì)議由市人力資源社會(huì)保障局牽頭，市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生局、市發(fā)展改革局、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與。

市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)牽頭醫(yī)保支付方式改革，健全付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和談判協(xié)商機(jī)制。衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁管理，監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等。財(cái)政、發(fā)改等部門根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)辦結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量考評(píng)等。

第五條本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須通過統(tǒng)一信息系統(tǒng)平臺(tái)、統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第六條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。屬個(gè)人承擔(dān)部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分，按規(guī)定由承辦該項(xiàng)業(yè)務(wù)的單位與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金支付部分，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，采取按病種分值付費(fèi)為主，按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)等方式為輔的復(fù)合式結(jié)算方式。

（二）特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特定門診醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，主要實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

（三）普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，采取按人頭付費(fèi)為主，按項(xiàng)目付費(fèi)為輔。

（四）其他醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，指除以上方式以外的結(jié)算方式。

第七條每年11月底前，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將下一年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算、病種分值表、醫(yī)院系數(shù)、市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)等重大事項(xiàng)報(bào)送市人力資源社會(huì)保障局。市人力資源社會(huì)保障局組織聯(lián)席會(huì)議成員召開會(huì)議，聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表意見及各方意見建議后，共同作出審核決定。

第八條每年1月初，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)兩年內(nèi)未違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金，額度為上年度住院醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的十二分之一。已預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金視為完成當(dāng)月預(yù)結(jié)算，周轉(zhuǎn)資金在年終清算時(shí)沖銷或年底收回。新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一年不預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金。

第九條基本醫(yī)?；鸺搬t(yī)療費(fèi)用的結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第二章住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用包含市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用和市外住院醫(yī)療費(fèi)用。

市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)籌基金支出總額控制預(yù)算管理，按病種分值付費(fèi)為主，按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算為輔。

市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算為主，探索市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展談判協(xié)商機(jī)制的付費(fèi)方式。

第十一條按病種分值付費(fèi)是指在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)的總額預(yù)算內(nèi)，根據(jù)各病種均次費(fèi)用與基準(zhǔn)病種（或某固定值）的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平確定醫(yī)院系數(shù)，年終社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院得到的總分值和系數(shù)，按約定規(guī)則進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。

參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用除按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算的，其余醫(yī)療費(fèi)用納入按病種分值結(jié)算。

第十二條按服務(wù)單元付費(fèi)是指各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按人次、床日等定額標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。精神障礙性疾病等需長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，按服務(wù)單元付費(fèi)方式結(jié)算。

第十三條按項(xiàng)目付費(fèi)是指各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量與其結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。以下醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算：

（一）居民醫(yī)保參保人生育順產(chǎn)住院定額醫(yī)療費(fèi)用。

（二）重大傳染性疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。

（三）省、市規(guī)定的特殊項(xiàng)目及特殊情形住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十四條市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用可分配統(tǒng)籌基金由當(dāng)年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金總收入，扣除參保單位和個(gè)人一次性預(yù)繳保費(fèi)、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、零星報(bào)銷、普通門診、特定病種門診、大病保險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)基金（3%）等費(fèi)用后得出。

按病種分值結(jié)算的可分配統(tǒng)籌基金總額由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用可分配統(tǒng)籌基金扣除市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算的統(tǒng)籌基金額度后確定。

第十五條病種及分值的確定:

（一）基準(zhǔn)病種及其分值的確定

在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院近3年基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例中選擇一種普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種，基準(zhǔn)病種分值設(shè)為1000分。

（二）病種分值表的確定

1．首次病種分值表的確定：以市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院上年出院病例按臨床第一診斷（主要診斷）的ICD-10編碼（《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10)》），結(jié)合國(guó)際疾病分類的手術(shù)與操作編碼（ICD-9-CM-3），對(duì)所有病種的病例數(shù)（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行排序后，從高到低擇優(yōu)選取不少于1000個(gè)病種，再根據(jù)各病種及基準(zhǔn)病種的次均病種結(jié)算費(fèi)用，對(duì)照基準(zhǔn)病種分值計(jì)算各病種分值，形成病種分值表。各病種分值計(jì)算公式為：

各病種分值﹦（各病種的次均病種結(jié)算費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的次均病種結(jié)算費(fèi)用）×1000。

2．病種分值表年度內(nèi)不作調(diào)整。根據(jù)病種分值執(zhí)行情況需要調(diào)整的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出建議，報(bào)聯(lián)席會(huì)議審核后執(zhí)行。

（三）費(fèi)用偏差較大病例的病種分值確定

將當(dāng)年同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院次均病種結(jié)算費(fèi)用的50%以下或2倍以上的病例，作為費(fèi)用偏差較大病例。其病種分值計(jì)算公式為：

1．費(fèi)用在50%以下的病例分值=該病例病種結(jié)算費(fèi)用÷當(dāng)年同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院該病種次均病種結(jié)算費(fèi)用×該病種分值。

2．費(fèi)用在2倍以上的病例分值=〔（該病例病種結(jié)算費(fèi)用÷當(dāng)年同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院該病種次均病種結(jié)算費(fèi)用-2）×70%+1〕×該病種分值。

（四）綜合病種分值確定

未列入病種分值表的歸為綜合病種，參照以上（二）、（三）的規(guī)定計(jì)算病種分值。

（五）高額費(fèi)用病例的病種分值

在符合病種分值表結(jié)算的病例中按2‰比例設(shè)立高額費(fèi)用病例。

將各定點(diǎn)醫(yī)院年度內(nèi)各病例結(jié)算費(fèi)用除以現(xiàn)行的病種分值表的基準(zhǔn)病種次均結(jié)算費(fèi)用，乘以1000分，計(jì)算出病例分值；再減去病種分值表中對(duì)應(yīng)病種分值，按分值差將各病例從高到低排序，排序前2‰的病例為高額費(fèi)用病例（不足一人次的，按一人次算）。高額費(fèi)用病例的病種分值計(jì)算公式為：

高額費(fèi)用病例的病種分值=該病例的病種結(jié)算費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的當(dāng)年次均病種結(jié)算費(fèi)用×1000。

第十六條根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)院功能定位等因素，確定醫(yī)院系數(shù)。

（一）醫(yī)院系數(shù)的分類

醫(yī)院系數(shù)原則上分6個(gè)結(jié)算類別，1類為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，2類為其他三級(jí)醫(yī)院，3類為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，4類為其他二級(jí)醫(yī)院，5類為中心衛(wèi)生院，6類為一級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1類結(jié)算類別的醫(yī)院系數(shù)最高，設(shè)為1，向下相鄰兩個(gè)結(jié)算類別的醫(yī)院系數(shù)相差控制在10%以內(nèi)。各醫(yī)院的結(jié)算類別及系數(shù)根據(jù)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)結(jié)果可適當(dāng)調(diào)整。

（二）醫(yī)院系數(shù)的確定

以近3年醫(yī)療數(shù)據(jù)計(jì)算下列指標(biāo)：

1類醫(yī)院的住院年度次均醫(yī)療費(fèi)用=該類醫(yī)院的年度總醫(yī)療費(fèi)用÷年度住院總?cè)舜危?/p>

結(jié)算類別醫(yī)院系數(shù)=該結(jié)算類別醫(yī)院的住院年度次均醫(yī)療費(fèi)用÷1類醫(yī)院住院年度次均醫(yī)療費(fèi)用。

（三）醫(yī)院系數(shù)調(diào)整

年度內(nèi)醫(yī)院系數(shù)不予調(diào)整，次年需調(diào)整的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整方案，報(bào)聯(lián)席會(huì)議審核確定后公布執(zhí)行。

第十七條按病種分值付費(fèi)的月度預(yù)結(jié)算。各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度平均月實(shí)際支付金額，乘以市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率（市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率根據(jù)本市近3年基本醫(yī)保基金增長(zhǎng)率結(jié)合省、市規(guī)定醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度要求確定），確定月度預(yù)支付額度，但上月醫(yī)保報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用低于月度預(yù)支付額度的，以上月醫(yī)保報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用為月度預(yù)支付額度。每月初，各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月度預(yù)支付額度的95%撥付，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時(shí)按規(guī)定返還。

第十八條對(duì)出現(xiàn)重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、市場(chǎng)物價(jià)大幅度變動(dòng)，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別變化、內(nèi)部大修、關(guān)閉部分醫(yī)療服務(wù)、被暫停或終止基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等情形的，各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整月度預(yù)支付額度，但增加月度預(yù)支付額度的，須報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。增加月度預(yù)支付額度較大時(shí)，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須報(bào)請(qǐng)聯(lián)席會(huì)議審核后執(zhí)行。

第十九條按病種分值付費(fèi)的年終清算。全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)質(zhì)量考評(píng)結(jié)束后，各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列規(guī)則進(jìn)行按病種分值付費(fèi)的年終清算：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支付金額計(jì)算

1．病種分值單價(jià)=（按病種分值結(jié)算的可分配統(tǒng)籌基金總額+補(bǔ)充醫(yī)療（大?。┍ｋU(xiǎn)支付總額+參保人個(gè)人支付總額）÷全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分值。

2．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分值=該醫(yī)院所有病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院系數(shù)。

3．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)算費(fèi)用年度統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分值×病種分值單價(jià)×考核清算系數(shù)-大病保險(xiǎn)應(yīng)支付金額或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額-參保個(gè)人支付金額。

（二）考核清算系數(shù)的確定

為評(píng)價(jià)各定點(diǎn)醫(yī)院的管理質(zhì)量，將各醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理指標(biāo)與同級(jí)別醫(yī)院管理指標(biāo)平均水平對(duì)比，設(shè)立考核清算系數(shù)?？己饲逅阆禂?shù)由重復(fù)住院率增長(zhǎng)率指標(biāo)、人均病種結(jié)算費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)、疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)確定。具體計(jì)算公式為：

考核清算系數(shù)=（重復(fù)住院率增長(zhǎng)率指標(biāo)+人均病種結(jié)算費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)+疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)）÷3。

各醫(yī)院考核清算系數(shù)低于95%的，按95%計(jì)算，高于105%的，按105%計(jì)算。

1．重復(fù)住院率增長(zhǎng)率指標(biāo)=同級(jí)別平均的重復(fù)住院率增長(zhǎng)率÷該院實(shí)際重復(fù)住院率增長(zhǎng)率，

同級(jí)別平均的重復(fù)住院率增長(zhǎng)率＝∑（各醫(yī)院重復(fù)住院率增長(zhǎng)率×出院人數(shù)）÷同級(jí)別出院總?cè)藬?shù)，

該院實(shí)際重復(fù)住院率增長(zhǎng)率＝（本年度出院人員重復(fù)住院率-上年度出院人員重復(fù)住院率）÷上年度出院人員重復(fù)住院率× 100％+1，

重復(fù)住院率=（出院人次-出院人數(shù)）÷出院人數(shù)+1。

2．人均病種結(jié)算費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)=同級(jí)別平均的人均病種結(jié)算費(fèi)用增長(zhǎng)率÷該院人均病種結(jié)算費(fèi)用增長(zhǎng)率，

同級(jí)別平均的人均病種結(jié)算費(fèi)用增長(zhǎng)率＝∑（各醫(yī)院人均病種結(jié)算費(fèi)用增長(zhǎng)率×病種人數(shù)）÷同級(jí)別病種總?cè)藬?shù)，

該院人均病種結(jié)算費(fèi)用增長(zhǎng)率=（本年度人均病種結(jié)算費(fèi)用-上年度人均病種結(jié)算費(fèi)用）÷上年度人均病種結(jié)算費(fèi)用×100％+1，

該院人均病種結(jié)算費(fèi)用=該院病種結(jié)算總費(fèi)用÷該院病種結(jié)算總?cè)藬?shù)。

3．疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)=該院疾病診治編碼準(zhǔn)確率÷全市平均的疾病診治編碼準(zhǔn)確率，

該院疾病診治編碼準(zhǔn)確率=該院疾病診治編碼抽查準(zhǔn)確例數(shù)÷該院抽查總例數(shù)×100％，

全市平均的疾病診治編碼準(zhǔn)確率＝∑（各醫(yī)院疾病診治編碼準(zhǔn)確率×病例抽查總例數(shù)）÷全市抽查總例數(shù)。

若醫(yī)院疾病診治編碼準(zhǔn)確率低于95%的，按95%作為全市平均的疾病診治編碼準(zhǔn)確率的計(jì)算基數(shù)。

（三）年度實(shí)際支付金額確定。

1．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額90%的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的110%作為結(jié)算定額；其中未達(dá)到70%的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用作為結(jié)算定額。

2．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額90%以上的（含90%），各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額作為結(jié)算定額。

年終清算金額=結(jié)算定額-月度預(yù)結(jié)算金額-不予支付服務(wù)質(zhì)量保證金。

如年終清算金額為負(fù)數(shù)時(shí)，各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自年終清算完成之日起，一個(gè)月內(nèi)退回基本醫(yī)?；鸲嘀Ц顿Y金，或者按規(guī)定在月度結(jié)算資金中抵扣。

第二十條對(duì)市內(nèi)精神障礙疾病專科醫(yī)院的精神障礙疾病住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按服務(wù)單元結(jié)算，即按床日結(jié)算。

（一）日均定額指標(biāo)。職工醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院每人每日175元，二級(jí)醫(yī)院每人每日190元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院每人每日175元，二級(jí)醫(yī)院每人每日180元。

（二）定額指標(biāo)。月度定額指標(biāo)=日均定額指標(biāo)×上年度平均月實(shí)際床日數(shù)，年度總額控制指標(biāo)=日均定額指標(biāo)×年度實(shí)際床日數(shù)。當(dāng)月及年度實(shí)際床日數(shù)是指經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無違規(guī)的實(shí)際發(fā)生床日數(shù)；對(duì)發(fā)現(xiàn)違規(guī)床日數(shù)，按抽查比例放大違規(guī)床日數(shù)扣減當(dāng)月及年度實(shí)際床日數(shù)。

年度實(shí)際住院床日數(shù)增長(zhǎng)率原則上不超過10%的，因特殊情況導(dǎo)致增長(zhǎng)率超過10%的，由精神障礙疾病?？漆t(yī)院書面向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，交由聯(lián)席會(huì)議審核確定。

（三）月度預(yù)結(jié)算及年終清算。月度預(yù)結(jié)算按月度定額指標(biāo)的95%支付給精神障礙?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時(shí)按規(guī)定返還。

年終清算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考評(píng)結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的，按醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用作為結(jié)算定額；考評(píng)結(jié)果為優(yōu)秀、良好的，按醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的110%作為結(jié)算定額。結(jié)算定額不超年度總額控制指標(biāo)。

年終清算金額=結(jié)算定額-月度預(yù)結(jié)算金額-不予支付服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生按項(xiàng)目付費(fèi)的合規(guī)住院醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，由各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生金額支付。

第三章門診及其他醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十二條參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的特定病種門診醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，即按照實(shí)際發(fā)生醫(yī)保報(bào)銷額度進(jìn)行結(jié)算。

（一）月度結(jié)算

惡性腫瘤、慢性腎功能不全（尿毒癥期）等不設(shè)月度限額的病種，月度結(jié)算按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的95%撥付，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時(shí)按規(guī)定返還。其他病種的合規(guī)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用按月全部支付。

（二）年終清算

各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)結(jié)果返還服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十三條參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，按下列方式結(jié)算：

（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)

年度定額指標(biāo)=登記人數(shù)×定額包干標(biāo)準(zhǔn)。登記人數(shù)以當(dāng)年12月31日市醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄為準(zhǔn)，定額包干標(biāo)準(zhǔn)為普通門診待遇的25%，定額包干標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整方案，報(bào)聯(lián)席會(huì)議審核后執(zhí)行。

1.月度預(yù)結(jié)算。每月預(yù)支付金額按上年度登記人數(shù)計(jì)算年度定額指標(biāo)，并按年度定額指標(biāo)的十二分之一的95%預(yù)支付，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時(shí)按規(guī)定返還。如當(dāng)月登記人數(shù)變化較大時(shí)，各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按當(dāng)月累計(jì)登記人數(shù)重新計(jì)算年度定額指標(biāo)的十二分之一作為當(dāng)月預(yù)支付金額。

2.年終清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)年度定額指標(biāo)的80%的，考評(píng)結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的，按醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用作為結(jié)算定額；考評(píng)結(jié)果為優(yōu)秀、良好的，按醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的120%作為結(jié)算定額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到年度定額指標(biāo)的80%（含本數(shù)）以上的，考評(píng)結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的，按醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用作為結(jié)算定額；考評(píng)結(jié)果為優(yōu)秀、良好的，按年度定額指標(biāo)作為結(jié)算定額。

年終清算金額=結(jié)算定額-月度預(yù)結(jié)算金額-不予支付服務(wù)質(zhì)量保證金。

（二）公立醫(yī)院改革后的門診診查費(fèi)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生合規(guī)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，由各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月全部支付。

第二十四條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供實(shí)時(shí)記賬服務(wù)。參保人發(fā)生的大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)記賬醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月按規(guī)定向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，由各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保單位共同核定后，由承保單位負(fù)責(zé)支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體申報(bào)資料由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保單位共同規(guī)定。

第二十五條承保單位按照與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的合同或協(xié)議規(guī)定，每月準(zhǔn)時(shí)支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)記賬醫(yī)療費(fèi)用，不得因自身原因延遲或拒絕支付相關(guān)記賬醫(yī)療費(fèi)用。

第四章服務(wù)質(zhì)量考評(píng)

第二十六條建立市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)機(jī)制，實(shí)行日?？荚u(píng)和年終考評(píng)項(xiàng)結(jié)合的方式，日?？荚u(píng)占40%、年終考評(píng)占60%分?jǐn)?shù)?？荚u(píng)工作由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，有條件的地區(qū)，可委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。具體考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局另行公布。

第二十七條市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求及時(shí)報(bào)送服務(wù)質(zhì)量考評(píng)材料。對(duì)不參與年度服務(wù)質(zhì)量考評(píng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接暫停或終止基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；對(duì)協(xié)議期內(nèi)尚未支付的費(fèi)用，按違反其簽訂基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理，不予支付相應(yīng)費(fèi)用。

第二十八條考評(píng)采取1000分制，950分（含本數(shù)）以上為優(yōu)秀，950-800分（含本數(shù)）為良好，800-600分（含本數(shù)）為達(dá)標(biāo)，600分以下為不達(dá)標(biāo)。對(duì)優(yōu)秀等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須將有關(guān)資料報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核，必要時(shí)可聘請(qǐng)醫(yī)療、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)等方面專家參與審核。

考核結(jié)果通過市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門戶網(wǎng)站向社會(huì)公布。

第二十九條對(duì)考核結(jié)果為優(yōu)秀、良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)質(zhì)量保證金全部返還；對(duì)考核結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定扣減質(zhì)量保證金。對(duì)考評(píng)結(jié)果為優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可提高醫(yī)院系數(shù)；對(duì)考評(píng)結(jié)果為良好的，列入醫(yī)院系數(shù)調(diào)整考察名單；對(duì)考評(píng)結(jié)果為達(dá)標(biāo)的，保持其醫(yī)院系數(shù)；對(duì)考評(píng)結(jié)果為不達(dá)標(biāo)的，降低醫(yī)院系數(shù)。

第五章監(jiān)督管理

第三十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門要求，統(tǒng)一執(zhí)行疾病診斷編碼ICD-10和手術(shù)和操作編碼ICD-9-CM-3，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，不斷完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定要求，及時(shí)上傳病案首頁信息到市醫(yī)保信息系統(tǒng)。

第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)。對(duì)出現(xiàn)推諉參保人或者不按照診療常規(guī)給予參保人合理治療的，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定處理。

第三十二條市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人就醫(yī)辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。因特殊情況，需參保人拿就醫(yī)資料回參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報(bào)銷的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提前征得參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。未盡該項(xiàng)義務(wù)的，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按零星報(bào)銷金額扣減該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算定額，以及按基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定處理。

第三十三條建立市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)的管理制度，具體控制目標(biāo)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)近3年的基本醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率，結(jié)合省、市關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度要求提出，報(bào)聯(lián)席會(huì)議確定。各級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革、財(cái)政等部門結(jié)合自身職責(zé)強(qiáng)化目標(biāo)管理，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)要求，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控成效。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》（廣東省人社廳、衛(wèi)生廳編著）等規(guī)范性診療常規(guī)，掌握出入院指征。對(duì)符合入院指征的參保人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)收住入院；對(duì)不符合入院指征但收住入院的參保人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｒ虿∏樾枰D(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須及時(shí)為參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

對(duì)于符合入院指征的參保人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不為其辦理住院手續(xù)，僅為參保人辦理特定病種門診報(bào)銷的，其記賬的醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第三十五條精神障礙疾病?？漆t(yī)院不得將當(dāng)次住院治療非精神類疾病為主的參保人（曾經(jīng)患精神類疾病）醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用納入精神障礙疾病單病種結(jié)算。

第三十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算其他規(guī)定。

（一）住院前，參保人發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)納入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)一同結(jié)算。

（二）參保人連續(xù)住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同科室間轉(zhuǎn)科治療的，按一次住院計(jì)算。

（三）首診負(fù)責(zé)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)首診責(zé)任，如有推諉病人，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，每例扣除病種分值3000點(diǎn)。情節(jié)嚴(yán)重且造成不良社會(huì)影響的，除按照有關(guān)規(guī)定追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任外，每例扣除病種分值10000點(diǎn)。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的參保人住院醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用為零元的病例，不納入按病種分值及按服務(wù)單位付費(fèi)范圍。

（五）本辦法的年度住院人次和醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)計(jì)日期以市醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄結(jié)算日期為準(zhǔn)，包括聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算和零星報(bào)銷。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療耗材，應(yīng)公示耗材價(jià)格等信息；應(yīng)提供多種適合病情、價(jià)格適當(dāng)?shù)暮牟墓﹨⒈Ｈ藚⒖歼x擇，禁止強(qiáng)制參保人選取價(jià)格較高的耗材。

第三十八條各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家和省統(tǒng)一要求，及時(shí)向當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行信息。

第六章附則

第三十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)定由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定。

第四十條在執(zhí)行本結(jié)算辦法過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議，可向同級(jí)人力資源社會(huì)保障局申請(qǐng)調(diào)解，或者按照基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。

第四十一條本辦法由肇慶市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十二條本辦法從2018年1月1日起施行，有效期5年。原《肇慶市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》（肇人社發(fā)〔2014〕450號(hào)）、《肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理試行方案》（肇人社發(fā)〔2016〕81號(hào)）及相關(guān)配套文件同時(shí)廢止。

肇慶市人力資源和社會(huì)保障局辦公室

2017年12月29日印發(fā)