文件名稱： 市政府辦公廳關于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見

發(fā)布日期： 2018-05-07

發(fā)文單位： 南京市人民政府辦公廳

生效日期： 暫無

發(fā)文字號： 寧政辦發(fā)〔2018〕52號

失效日期： 暫無

摘要: 人民政府就統(tǒng)一南京市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險提出如下意見，本意見主要包括：原則與目標；統(tǒng)一保障內容；統(tǒng)一資金來源；統(tǒng)一承辦方式；合同與服務管理；組織實施和監(jiān)督管理等。

各區(qū)人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

為進一步完善我市醫(yī)療保障制度，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家、省關于推進大病保險有關精神及《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（寧政發(fā)〔2018〕75號）要求，現(xiàn)就統(tǒng)一我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險提出如下意見。

　　一、原則與目標

按照“以人為本、統(tǒng)籌協(xié)調，政府主導、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展”的原則，在基本醫(yī)療保險基礎上，建立與我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰ο噙m應的大病保險制度。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助等制度的有效銜接，切實減輕參保人員大病醫(yī)療費用負擔。實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，提高大病保險資金使用效率和抗風險能力。發(fā)揮市場機制作用，利用商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，進一步提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

二、統(tǒng)一保障內容

（一）保障對象：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）參保人員（以下統(tǒng)稱“參保人員”）。

（二）保障范圍：參保人員在一個自然年度內（大學生為一個學年）發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內的職工醫(yī)保住院和門診特定項目、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院和門診大病的醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規(guī)定予以支付。

（三）保障水平：起付標準以本市上一年度居民年人均可支配收入的50%左右設置（現(xiàn)暫定為2萬元）。對起付標準以上費用實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體辦法如下：

職工醫(yī)保：起付標準以上至4萬元（含4萬元，下同）部分，支付60%；4萬元（不含4萬元，下同）以上至6萬元部分，支付65%；6萬元以上至8萬元部分，支付70%；8萬元以上至10萬元部分，支付75%；10萬元以上部分，支付80%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付標準以上至4萬元部分，支付50%；4萬元以上至6萬元部分，支付55%；6萬元以上至8萬元部分，支付60%；8萬元以上至10萬元部分，支付65%；10萬元以上部分，支付70%。

對參加我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，符合規(guī)定的困難人員，大病保險實施精準保障。起付標準按上述規(guī)定標準的50%執(zhí)行，各費用段支付比例在上述基礎上提高5個百分點。

三、統(tǒng)一資金來源

建立大病保險資金，資金分別從城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；稹⒊青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛堋＝Y合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平等，合理確定大病保險籌資標準。

四、統(tǒng)一承辦方式

大病保險原則上采取政府購買商業(yè)保險的方式進行保障。市人力資源和社會保障局、市社會保險管理中心（以下簡稱“市社保中心”）作為共同招標人，以政府招標形式確定我市大病保險承辦的商業(yè)保險機構。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。招標內容主要包括大病保險的籌資標準、盈利率、虧損率、運營成本、資金使用管理、配備的承辦和管理力量等。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率、虧損率和運營成本。其中，盈利率不超過大病保險資金的1.5%，虧損率不低于大病保險資金的1.5%，運營成本率控制在大病保險資金的1.5%以內。實際盈利不超過中標盈利率部分、實際虧損不超過中標虧損率部分，由商業(yè)保險機構自負盈虧。實際盈利超出中標盈利率部分，全部返還醫(yī)療保險基金；實際虧損超出中標虧損率部分，由商業(yè)保險機構、醫(yī)保基金按中標合同約定共擔。上述返還基金或需要醫(yī)?；鸸矒馁Y金，通過調整次年大病保險劃撥資金實現(xiàn)。

五、合同與服務管理

市社保中心與中標商業(yè)保險機構簽訂大病保險合同，在合同中明確中標承諾，雙方的責任、權利和義務。合作期限原則上不低于三年，可試簽一年。建立以服務質量、經(jīng)辦水平和參保人員滿意度為核心的考核辦法（考核辦法另行制定）。合同一方因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人員權益的情況，另一方可提前終止或解除合同，并依法追究責任。

中標商業(yè)保險機構應配備專業(yè)隊伍，與市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構以聯(lián)合辦公的形式開展工作，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構在醫(yī)療費用核查方面的專業(yè)優(yōu)勢；按照市人力資源和社會保障部門的授權和要求，建立大病保險結算系統(tǒng)，保障參保人員本地就醫(yī)直接刷卡結算和異地就醫(yī)“一站式”報銷服務；確保市社保中心提供的相關信息的安全，防止信息外泄和濫用；對大病保險資金獨立核算，確保大病保險醫(yī)療費用按時足額支付。

六、組織實施和監(jiān)督管理

建立健全大病保險制度是提高保障和改善民生水平的重要舉措，是切實避免高額醫(yī)療費用人員因病致貧、因病返貧的有力保障，市有關部門及各區(qū)政府要加強統(tǒng)籌協(xié)調，密切配合，共同推進，解決好實際運行中具體問題。

發(fā)展改革部門要做好各部門統(tǒng)籌協(xié)調和政策指導工作。人力資源和社會保障部門要加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督考核，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平，做好與商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務的銜接，支持商業(yè)保險機構加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控，暢通咨詢渠道，及時處理群眾反映的問題。財政部門要加強醫(yī)?；鹬С鲱A算管理，規(guī)范大病保險資金劃轉流程。衛(wèi)計部門要加強對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。民政部門要做好醫(yī)療救助與大病保險的銜接工作。審計部門要做好大病保險資金審計工作。保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為予以查處。

　七、其他

（一）市人力資源和社會保障部門會同市財政部門根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險政策變化、大病保險資金運行情況、大病保險規(guī)模及經(jīng)辦管理等因素，對大病保險保障內容、籌資標準、運營成本等適時調整。

（二）在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，社會保險經(jīng)辦機構按本辦法規(guī)定的大病保險保障內容、資金來源、服務管理等具體負責承辦大病保險服務。

（三）本實施意見自2019年1月1日起實施，2018年做好涉及政策待遇調整及制度運行各項工作，原我市城鎮(zhèn)職工和居民大病保險，以及棲霞、雨花臺、江寧、浦口、六合、溧水和高淳等七區(qū)原新型農村合作醫(yī)療大病保險相關政策規(guī)定自2019年1月1日起廢止。