文件名稱(chēng)： 省醫(yī)保局關(guān)于完善貴州省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度意見(jiàn)的通知

發(fā)布日期： 2021-09-29

發(fā)文單位： 貴州省醫(yī)療保障局

生效日期： 暫無(wú)

發(fā)文字號(hào)： 暫無(wú)

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摘要 貴州省完善全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

各市（自治州）醫(yī)療保障局，省醫(yī)保事務(wù)中心：

為進(jìn)一步完善我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障好參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)基金平穩(wěn)、健康、可持續(xù)運(yùn)行，根據(jù)《中共貴州省委、貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（黔黨發(fā)〔2020〕26號(hào)）及《國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，現(xiàn)就完善全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出如下意見(jiàn)：

一、基本原則

（一）堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一，提升制度效能。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度類(lèi)別。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，是對(duì)參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，屬于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度類(lèi)別。各地要規(guī)范制度類(lèi)別，合理設(shè)置籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)，有效發(fā)揮制度效能，防止制度職責(zé)定位不清和疊床架屋。

（二）堅(jiān)持分類(lèi)保障，實(shí)現(xiàn)待遇均衡。實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)?！保┓诸?lèi)保障，堅(jiān)持待遇與繳費(fèi)掛鉤，科學(xué)合理設(shè)置職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)優(yōu)化職工醫(yī)保在慢性病、特殊疾病門(mén)診（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“慢特病門(mén)診”）待遇等方面的政策。統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，特別是職工醫(yī)保參保規(guī)模、抗風(fēng)險(xiǎn)能力等情況，合理設(shè)置待遇標(biāo)準(zhǔn)，防止過(guò)度保障，確保職工醫(yī)保長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行。

（三）堅(jiān)持分級(jí)管理，促進(jìn)責(zé)任落實(shí)。持續(xù)夯實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，全面實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，著力推進(jìn)服務(wù)管理一體化。市、縣兩級(jí)按照各自職責(zé)履行好政策落實(shí)、基金管理等責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)與稅務(wù)、財(cái)政部門(mén)開(kāi)展對(duì)賬工作，堅(jiān)決防止和杜絕基金被擠占、挪用情況發(fā)生。全面落實(shí)“放管服”改革要求，切實(shí)提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保公共服務(wù)。

二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）參保范圍。我省范圍內(nèi)所有用人單位及其在職職工、退休（職）人員應(yīng)當(dāng)參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。用人單位按照本單位職工工資總額的6%左右繳費(fèi)，在職職工按照本人工資收入的2%繳費(fèi)。統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金收支等因素，合理確定用人單位繳費(fèi)率。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，可作動(dòng)態(tài)調(diào)整。職工醫(yī)保以全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為核定繳費(fèi)基數(shù)的上下限和計(jì)發(fā)待遇的參數(shù)指標(biāo)。

（三）基金籌集。用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，按時(shí)足額繳納參保費(fèi)用，單位職工個(gè)人繳納部分由單位代扣代繳。各市、縣不得以撥款代替繳費(fèi)。用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，分別建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)，分別核算，不得相互擠占，并分別確定不同的支付范圍。

（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保設(shè)置普通門(mén)診，慢特病門(mén)診和住院待遇。普通門(mén)診和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用可以通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)支付，普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用的支付辦法按照門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的規(guī)定執(zhí)行。符合規(guī)定的慢特病門(mén)診治療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分擔(dān)。住院待遇分別設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和基金最高支付限額。合理拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

三、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

（一）參保范圍。參加職工醫(yī)保的參保人員，應(yīng)同時(shí)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助由用人單位和參保人員（含在職、退休、退職人員）共同繳納，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式由統(tǒng)籌地區(qū)確定。按照收支平衡的原則，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助主要是對(duì)參保職工發(fā)生符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)確定合理的支付比例和基金最高支付限額。一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度最高支付限額按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，并控制在基金可承受范圍內(nèi)。

四、靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保

（一）無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以以個(gè)人身份選擇參加職工醫(yī)保。

（二）各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)充分考慮本地區(qū)靈活就業(yè)人員的收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平等因素，合理確定靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（三）靈活就業(yè)人員在統(tǒng)籌地區(qū)首次參加職工醫(yī)保的，自繳費(fèi)之日起2個(gè)月后開(kāi)始享受醫(yī)保待遇。中斷繳費(fèi)不超過(guò)3個(gè)月的，可以補(bǔ)繳中斷期間參保費(fèi)用。中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月后恢復(fù)正常繳費(fèi)的，至繳費(fèi)之日起設(shè)置2個(gè)月待遇等待期。中斷繳費(fèi)期間的待遇不追溯，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

五、繳費(fèi)年限

（一）用人單位職工或者靈活就業(yè)人員的實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到退休條件，依法辦理退休手續(xù)后，可享受退休人員的職工醫(yī)保待遇。

（二）參保人員在貴州省行政區(qū)域內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其職工醫(yī)保關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，并在統(tǒng)籌地區(qū)之間實(shí)現(xiàn)互認(rèn)。

（三）職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，其實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，一次性躉繳或者繼續(xù)順延繳費(fèi)至規(guī)定年限后，可享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

六、經(jīng)辦服務(wù)

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極為用人單位、職工和靈活就業(yè)人員辦理參保登記并落實(shí)待遇保障。加快推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化，推行醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“最多跑一次”改革，積極推動(dòng)職工醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理、“一窗式”辦理和就近辦理。

七、基金管理

各統(tǒng)籌地區(qū)要著力構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金防控機(jī)制。結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度特性、本地區(qū)職工醫(yī)保實(shí)施情況以及基金管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，要側(cè)重在按時(shí)足額征繳、執(zhí)行基金財(cái)務(wù)管理制度、健全多部門(mén)多賬戶(hù)對(duì)賬機(jī)制、嚴(yán)格費(fèi)用審核撥付上下工夫，綜合運(yùn)用健全管理制度、開(kāi)展警示教育、強(qiáng)化跟蹤問(wèn)效、嚴(yán)格追責(zé)問(wèn)責(zé)等措施和手段，嚴(yán)密基金管理，織牢基金安全網(wǎng)。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)建立健全基金收支監(jiān)測(cè)、預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金累計(jì)結(jié)余出現(xiàn)異常的，應(yīng)綜合分析原因，必要時(shí)采取相應(yīng)措施。

八、組織實(shí)施

（一）完善制度體系。各統(tǒng)籌地區(qū)在總結(jié)職工醫(yī)保制度運(yùn)行情況、測(cè)算基金收支等工作的基礎(chǔ)上，具備條件或需要調(diào)整政策的，可以對(duì)職工醫(yī)保政策進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。調(diào)整的政策要側(cè)重補(bǔ)齊制度短板，優(yōu)化籌資和待遇結(jié)構(gòu)，不能一味拔高待遇，要做到兼顧長(zhǎng)遠(yuǎn)，既要防止保障不到位，也要防止過(guò)度保障，確?？沙掷m(xù)發(fā)展。

（二）落實(shí)待遇清單管理制度。按照國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單管理制度的要求，各地在制定政策時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行待遇清單管理規(guī)定，規(guī)范決策權(quán)限，涉及籌資、待遇標(biāo)準(zhǔn)等政策調(diào)整的，按規(guī)定履行決策前請(qǐng)示報(bào)告制度。對(duì)現(xiàn)有制度不符合清單管理規(guī)定的，嚴(yán)格按照我省待遇清單制度實(shí)施意見(jiàn)和三年行動(dòng)方案開(kāi)展清理規(guī)范工作，逐步做到全省范圍內(nèi)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡。

九、其他

（一）職工醫(yī)保的基金支付范圍、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、經(jīng)辦服務(wù)等按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和繳費(fèi)年限具體政策由省局另行規(guī)定。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行

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