各住房公積金繳存單位：
根據(jù)《住房公積金管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第350號)和《關(guān)于改進(jìn)住房公積金繳存機(jī)制進(jìn)一步降低企業(yè)成本的通知》(建金〔 2018〕)45號)的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就2021年度住房公積金繳存調(diào)整工作的有關(guān)問題通知如下:
一、調(diào)整要求
我市住房公積金繳存單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)完成職工住房公積金繳存調(diào)整工作，提供真實(shí)準(zhǔn)確、完整的單位和職工個人相關(guān)信息，并在新的繳存年度按時、足額、全員繳存住房公積金。
二、調(diào)整內(nèi)容(一)繳存基數(shù)
職工個人住房公積金繳存基數(shù)為職工本人2020年度月平均工資，且繳存基數(shù)不低于本市現(xiàn)行最低工資標(biāo)準(zhǔn)1550元(根據(jù)廣東省相關(guān)規(guī)定調(diào)整)，不高于本市2020年城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資的3倍，即22500元。
(二)繳存比例
單位及職工的住房公積金繳存比例下限各為5%，上限各為12%，具體繳存比例由單位選擇。單位與個人繳存比例應(yīng)一致，一個單位只能選擇一個比例。
三、調(diào)整時間和方式
(一)辦理時間
從7月1日起，住房公積金繳存基數(shù)按照職工本人上一年月平均工資進(jìn)行調(diào)整，新的繳存額在一個繳存年度內(nèi)(當(dāng)年7月1日至次年6月30日)不得再變更。繳存單位如含有高于職工繳存基數(shù)上限的繳存人，或低于職工繳存基數(shù)下限的繳存人，不能辦理住房公積金托收、匯繳、補(bǔ)繳業(yè)務(wù)，繳存單位通過調(diào)整繳存基數(shù)，達(dá)到符合繳存上下限規(guī)定后，才可進(jìn)行托收、匯繳、補(bǔ)繳。
(二)辦理方式
1.調(diào)整繳存基數(shù):
歸集銀行網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場受理:單位經(jīng)辦人員攜帶本人身份證(復(fù)印件單位蓋章)，提供基數(shù)變更的批量處理文件電子文檔(U盤下載相關(guān)格式文件可從我中心網(wǎng)站-資料下載專區(qū)進(jìn)行下載)及打印相關(guān)電子文檔(單位蓋章)作為紙質(zhì)材料。
網(wǎng)上自主辦理：已開通網(wǎng)上業(yè)務(wù)大廳(單位版)的繳存單位可通過網(wǎng)上自行申報(bào)的方式在線辦理基數(shù)調(diào)整。
為提高辦事效率，職工人數(shù)較多的單位可聯(lián)系歸集銀行預(yù)約后到銀行網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場辦理。
2.調(diào)整繳存比例：
中心柜臺受理:單位經(jīng)辦人員攜帶本人身份證(復(fù)印件單位蓋章)提供《關(guān)于調(diào)整住房公積金繳存比例的申請》(從我中心網(wǎng)站-資料下載專區(qū)進(jìn)行下載)。申請降低繳存比例的還須提供職工代表大會(或全體職工或工會會議)決議(附職工代表簽名)。
網(wǎng)上自主辦理：已開通網(wǎng)上業(yè)務(wù)大廳(單位版)的繳存單位可通過網(wǎng)上自行申報(bào)的方式在線辦理繳存比例上調(diào)。
四、其他事項(xiàng)
單位應(yīng)于每月發(fā)放職工工資之日起5日內(nèi)將單位繳存的和為職工代繳的住房公積合資金匯繳到住房公積金專戶內(nèi)并及時辦理繳存人員增減，因延期繳存而產(chǎn)生的相關(guān)責(zé)任由繳存單位承擔(dān)。(注:如職工需辦理公積金貸款，應(yīng)連續(xù)正常繳存公積金滿6個月及以上。)
請各繳存單位做好2021年度住房公積金繳存調(diào)整工作執(zhí)行中如遇問題，請及時向我中心反映。
肇慶市住房公積金管理中心
2021年6月30日
]]>發(fā)布日期： 暫無
發(fā)文單位： 肇慶市住房公積金管理中心
生效日期： 暫無
發(fā)文字號： 肇公積金通[2010]18號
失效日期： 暫無
摘要: 本通知依法從嚴(yán)打擊制造、出售假購房資料等違法犯罪行為，加強(qiáng)我市提取住房公積金的管理，對于制造假證件、私刻公章等行為予以依法查處。
各住房公積金繳存單位和個人：
近期我中心發(fā)現(xiàn)有少數(shù)人違反《住房公積金管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令350號）和省、市有關(guān)規(guī)定，通過使用虛假的購房資料等不正當(dāng)手段企圖套取住房公積金。這一欺騙行為，危害了我市住房公積金制度的安全運(yùn)行。為保障我市住房公積金制度的健康發(fā)展，根據(jù)省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳《關(guān)于加強(qiáng)我省住房公積金提取管理有關(guān)問題的通知》（粵建金函[2010]311號）的統(tǒng)一部署，依法從嚴(yán)打擊制造、出售假購房資料等違法犯罪行為，加強(qiáng)我市提取住房公積金的管理，維護(hù)住房公積金政策法規(guī)的嚴(yán)肅性，現(xiàn)就相關(guān)問題通知如下：
一、制造假證件、私刻公章，仿冒審核機(jī)關(guān)工作人員簽字，屬違法行為。以此牟利的中介機(jī)構(gòu)或個人均已觸犯法律，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，我中心將報(bào)公安機(jī)關(guān)予以依法查處、打擊。
二、繳存職工造假或委托不法中介造假提現(xiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，我中心除要求繳存人將其騙提的住房公積金在規(guī)定的時間內(nèi)全額退回住房公積金個人專戶外，還會通報(bào)其所在單位對當(dāng)事人進(jìn)行批評教育，令其做出檢討。同時將該職工的造假行為記錄在案，對其今后的貸款和支取將采取限制性的措施。
三、各住房公積金繳存單位要加強(qiáng)對職工進(jìn)行遵守住房公積金制度的教育，并確保本單位為職工所出具的相關(guān)證明材料真實(shí)、客觀。嚴(yán)禁任何單位或個人違規(guī)代辦住房公積金提取。
四、我中心將進(jìn)一步聯(lián)合房管、財(cái)稅征稽、人民銀行等部門對辦理提取住房公積金所涉及的資料進(jìn)行查詢、甄別，形成合力，共同防范不法分子使用虛假資料騙提住房公積金的行為。
特此通知
]]>申請人到住房公積金管理中心（或管理部）辦理窗口，填寫“住房公積金提取申請表”，須提供繳存人身份證（代辦的須同時提供代辦人身份證）及以下提取條件對應(yīng)的相關(guān)材料的原件及復(fù)印件各一份，以購房、建房（包括住房貸款）、租房的首次提取，提供結(jié)婚證（離婚的提供離婚證，未婚的提供戶口簿或未婚證明等婚姻狀況證明）、配偶身份證，提供繳存人的銀行（只限我市歸集承辦銀行）活期儲蓄存折或儲蓄卡進(jìn)行賬戶關(guān)聯(lián)，提取資金以轉(zhuǎn)賬方式轉(zhuǎn)入個人賬戶，賬戶關(guān)聯(lián)須繳存人本人辦理。每次提取須相隔半年以上（銷戶提取、追溯提取和提前還貸的除外），購房提取的提取額度為購房總房款（建房提取的提取額度為建房總造價），購房、建房貸款的，登記提取額度時按當(dāng)期利率計(jì)算貸款本息確定提取額度，計(jì)算額度時須減去已提取的住房公積金累計(jì)金額，屬住房公積金貸款或組合貸款的，須在還貸滿半年后申請，購房、還貸、租房提取的，可申請以委托自動劃轉(zhuǎn)方式提取。
第一條非貸款購買自住住房的：
（一）已辦房地產(chǎn)權(quán)證的：提供房地產(chǎn)權(quán)證、契稅完稅證、購房發(fā)票。
（二）未辦房地產(chǎn)權(quán)證的：提供購房發(fā)票和商品房買賣合同、契稅完稅證（二手樓購房的提供房地產(chǎn)權(quán)證、契稅完稅證）。
（三）可分期提取，所提取的住房公積金總額不能超過總房款，首次提取的須提供以上資料，其后提取只須提供身份證。
第二條貸款購買自住住房的：
（一） 首次提取：一手住房提供借款合同、商品房買賣合同、首期房款發(fā)票以及契稅完稅證；二手住房提供借款合同、契稅完稅證、購房發(fā)票。
（二）其后提取只須提供身份證。
第三條建造、翻建自住住房的，須經(jīng)管理中心（管理部）工作人員現(xiàn)場勘察：
（一）非貸款建造、翻建自住住房的：
1、未辦房產(chǎn)證的，①提供鎮(zhèn)以上城建（或國土部門）的土地權(quán)屬證明；②以下資料其中之一：鎮(zhèn)以上相關(guān)部門出具的《施工許可證》、《建筑用地規(guī)劃許可證》、《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、竣工驗(yàn)收證明書，在城鎮(zhèn)規(guī)劃外的農(nóng)村建造、翻建的，提供村委會出具的意見；
2、已辦房地產(chǎn)權(quán)證的，提供房地產(chǎn)權(quán)證；
3、建房總造價的計(jì)算以住房建筑面積乘以我市城區(qū)建設(shè)工程（私人住宅）的參考造價標(biāo)準(zhǔn)（或有資質(zhì)的造價咨詢公司出具的建房造價書的造價標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)以該套自建房提取過的，不需重新現(xiàn)場勘察和提供造價，以原申請人提供的造價標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。
4、提取的總額不超過經(jīng)以上標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出的建房造總價，首次提取須提供以上資料，其后提取只須提供身份證。
（二）貸款建造自住住房的：
1、首次提?。禾峁┩恋貦?quán)屬證明、建設(shè)工程規(guī)劃許可證（已竣工的提供竣工驗(yàn)收證明書）、建房造價書、借款合同。
2、其后提取只須提供身份證。
第四條大修自住住房的,須經(jīng)管理中心（管理部）工作人員現(xiàn)場勘察：
（一）提供相關(guān)部門出具的大修《安全鑒定證明》（證明房屋出現(xiàn)結(jié)構(gòu)安全問題或隱患，需牽動或拆換部分主體構(gòu)件）、工程預(yù)算書（或結(jié)算書，或購買建筑材料發(fā)票）、房地產(chǎn)權(quán)證(屬農(nóng)村宅基地或集體土地的提供土地使用證)。
（二）須在安全鑒定證明時間一周年內(nèi)提出申請，提取的金額不能超過大修費(fèi)用。
第五條租房自住
(一)職工連續(xù)足額繳存住房公積金滿3個月，繳存職工本人及配偶在繳存所在地?zé)o自有住房且租賃住房的，可提取夫妻雙方住房公積金支付房租，每半年提取一次。
(二)繳存職工租住公共租賃住房的，按照實(shí)際房租支出全額提取，提供《廣東省公共租賃住房租賃合同》以及租金登記簿，每次提取額度不得超過月租金乘以當(dāng)年度租房期的月數(shù)。
(三)租住其他住房（包括商品住房、公有住房、由單位提供的住房等）的繳存職工，在租賃期內(nèi)申請，每人月提取最高限額為500元，作為支付租金的補(bǔ)充資金。申請時需提供繳存人及其配偶在住房公積金繳存地的無房證明。(市直及端州區(qū)待網(wǎng)上預(yù)約系統(tǒng)完善后實(shí)施)
(四)繳存職工及其配偶曾以購房提取過（除已出售該套住房）住房公積金的不能以租房條件提取住房公積金。
第六條離、退休人員：提供退休證，到退休年齡因故不能提供退休證的，單位出具相關(guān)證明。
第七條出境定居人員：在國外或者港、澳、臺地區(qū)定居的，提供戶籍注銷證明或出境定居證明（港、澳單程證，或移民局通知和定居簽證）、終止（解除）勞動關(guān)系的證明。
第八條非本市（肇慶轄區(qū)）戶籍的繳存人與單位終止（解除）勞動關(guān)系，或非本省戶籍的繳存人調(diào)動到外省工作的人員：提供戶籍證明、終止（解除）勞動關(guān)系證明、調(diào)動到外省工作的提供調(diào)動證明；省內(nèi)調(diào)動的，住房公積金轉(zhuǎn)移到新單位。不能提供相關(guān)證明材料或無法辦理轉(zhuǎn)移的，轉(zhuǎn)封至管理中心集中封存戶或在原單位暫封。
第九條失業(yè)時間滿三周年，或女性滿45周歲、男性滿50周歲的失業(yè)人員：
女性滿45周歲、男性滿50周歲的，提供終止（解除）勞動關(guān)系合同（或證明）；失業(yè)時間滿三周年的,提供本市失業(yè)員工失業(yè)保險(xiǎn)待遇計(jì)發(fā)決定書或者失業(yè)證,失業(yè)時間以失業(yè)登記為準(zhǔn)（進(jìn)城務(wù)工農(nóng)業(yè)戶口人員以解除勞動時間為準(zhǔn)）。
第十條完全喪失勞動能力并與單位終止勞動關(guān)系人員：提供勞動部門及醫(yī)院的鑒定證明、終止（解除）勞動關(guān)系的合同（或證明）。
第十一條死亡或宣告死亡人員的繼承人、受遺贈人：提供繳存人死亡證明、繼承人或者受遺贈人身份證（未成年
子女提供有顯示直屬關(guān)系的戶籍簿或出生證）、證明繼承權(quán)或受遺贈權(quán)的公證文書（或人民法院的生效法律文書）。所有繼承人或者受遺贈人應(yīng)到辦理窗口（未成年人由監(jiān)護(hù)人代辦）。
第十二條特殊條件的提取
（一）夫妻兩地分居的，夫妻雙方在工作所在地各以一套自住住房提取，提取的額度不能互補(bǔ)。
（二）婚前雙方各自購房的，婚后夫妻雙方可各自以所購住房提取公積金，提取的額度不能互補(bǔ)。
第十三條變更提取住房。
可選擇繳存人及家庭成員（配偶及未婚子女，下同）名下其中一套住房提取住房公積金，但在我市住房公積金業(yè)務(wù)新系統(tǒng)只能變更提取住房一次，變更提取住房的，每次提取后個人賬戶須留存當(dāng)期存款資金5%的余額。
第十四條舊住宅加裝電梯申請?zhí)崛∽》抗e金：房地產(chǎn)所有權(quán)人及其配偶、父母、子女出資加裝電梯，申請?zhí)崛∽》抗e金的，每人只能提取一次，所提取總額不得超過繳存人家庭所分?jǐn)偘惭b電梯的費(fèi)用。提供以下資料：
1、房地產(chǎn)權(quán)證；
2、建筑工程施工許可證復(fù)印件（須發(fā)證機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)）；
3、安裝電梯費(fèi)用分?jǐn)倕f(xié)議及其他有效證明材料；
4、經(jīng)管理中心（管理部）工作人員現(xiàn)場勘察的資料；
5、身份證（以配偶身份申請的，須提供結(jié)婚證，以子女或父母身份申請的，須提供戶籍簿或關(guān)系證明）
第十五條提前還貸的提取，須先以貸款購房（建房）情形提供材料計(jì)算提取額度：
（一）提前還貸轉(zhuǎn)商業(yè)貸款賬戶的，資料包括提前還貸申請書，當(dāng)月貸款銀行余額單，在貸款余額的額度內(nèi)審批提取金額，將資金轉(zhuǎn)入貸款賬戶；貸款賬戶戶名為繳存人本人的，可以代辦，為他人戶名（原則上只能是配偶或聯(lián)名人）的，不能代辦，只能繳存人本人申請，申請人還須及時到承辦銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理轉(zhuǎn)帳手續(xù)；（各縣市區(qū)管理部暫不開展該業(yè)務(wù)）
（二）提前還貸對沖住房公積金貸款的，提供《住房公積金貸款業(yè)務(wù)貸后變更申請審批表》、契稅完稅證（已錄入產(chǎn)權(quán)信息的不需提供）；
（三）已辦理提前還貸扣款手續(xù)的，以貸款購房、貸款建房提取情形辦理；
第十六條特困情況申請?zhí)崛∽》抗e金
（一）患重大疾病、意外重傷的：提供醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷證明或傷殘鑒定、醫(yī)院相關(guān)治療費(fèi)用的憑證(住院費(fèi)用清單、收據(jù)、醫(yī)保報(bào)銷資料），繳存人及配偶、父母、子女合計(jì)提取的額度不得超過個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用）。
（二）被納入城鄉(xiāng)居民最低生活保障范圍的繳存人申請?zhí)崛∽》抗e金的：在享受城鄉(xiāng)居民最低生活保障期間提出申請，提供當(dāng)?shù)孛裾块T發(fā)放的貧困家庭低保證明（《城鄉(xiāng)居（村）民最低生活保障金領(lǐng)取證》）。
（三）遇到其它突發(fā)事件，造成家庭嚴(yán)重困難的：提供有關(guān)證明材料，經(jīng)管理中心審核同意。
第十七條個人開戶時存在提取銷戶后3個月之內(nèi)在同一單位重新開戶情形的，須3個月后才能開戶，并且同時應(yīng)補(bǔ)繳欠繳的以及銷戶時提取的金額。
第十八條本須知中的“購房、還貸、建造、翻建、大修自住住房”涉及的住房，申請人（或家庭成員）須具有所有權(quán)。
第十九條夫妻單方以購房、建房、租房提取的，另一方如需提取公積金，也需提供婚姻證明，夫妻雙方只能提取同一套住房。
第二十條住房公積金貸款的，以我中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，不需另提供住房公積金借款合同及還貸憑證。
第二十一條提取額度的計(jì)算方式說明：
（一）繳存人及其家庭成員、購房聯(lián)名人以同一套住房申請?zhí)崛∽》抗e金的，應(yīng)合計(jì)其提取額度。
（二）提取住房公積金涉及家庭成員或婚前婚后情形的，應(yīng)當(dāng)提供家庭成員的身份證、結(jié)婚證、戶籍簿等證明材料,離婚的要提供提取房產(chǎn)分割協(xié)議或當(dāng)事人提取額度分配協(xié)議。
（三）貸款購房的待還貸結(jié)束后，可追溯提取額度與實(shí)際購房款加貸款利息的差額。
第二十二條
（一）本須知的“住房貸款”指購買自住個人一手住房(二手住房)貸款或建房貸款，購買商鋪、裝修、購車等投資性或消費(fèi)性抵押貸款不能提取住房公積金。
（二）“家庭成員”指繳存人配偶及其未婚子女。
（三）二手樓購房金額以契稅計(jì)稅金額為準(zhǔn)。
第二十三條購買二手房申請?zhí)崛∽》抗e金的，同一套房在半年內(nèi)憑該套房最多只能提取一次。
第二十四條住房公積金業(yè)務(wù)新系統(tǒng)上線后，同一套住房“其后提取”的，須完善個人信息、以及房屋、貸款等相關(guān)信息數(shù)據(jù)，需按照《市住房公積金業(yè)務(wù)新系統(tǒng)上線后提取業(yè)務(wù)相關(guān)問題的通知》（肇公積金通[2014]49號）的規(guī)定提交資料（按新提取額度計(jì)算方式計(jì)算的，辦理時須提交契稅完稅證以方便計(jì)算）。
第二十五條審批時限：三個工作日，如須核查、查檔、補(bǔ)充材料、異地購房及追溯提取等特殊情況的除外。
以上須知根據(jù)《肇慶市住房公積金提取操作細(xì)則》、《關(guān)于放寬我市提取住房公積金政策有關(guān)問題的通告》(肇房委[2015]22號)制定；由肇慶市住房公積金管理中心負(fù)責(zé)解釋。
2016年12月16日制
]]>發(fā)布日期： 2017-12-28
發(fā)文單位： 肇慶市人力資源和社會保障局肇慶市財(cái)政局 肇慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局
生效日期： 暫無
發(fā)文字號： 肇人社規(guī)〔2017〕11號
失效日期： 暫無
摘要: 本文對于醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定、登記；醫(yī)療待遇；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)管理等作出了明確規(guī)定。
各縣（市、區(qū)）人民政府，肇慶高新區(qū)管委會，市府直屬各單位：
《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
肇慶市人力資源和社會保障局肇慶市財(cái)政局
肇慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局
2017年12月28日
肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌
實(shí)施辦法
第一章總則
第一條為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，根據(jù)《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（粵府〔2017〕55號）的有關(guān)要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌對象為參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保），并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人。
第三條普通門診統(tǒng)籌遵循以下原則：
（一）保障普通門診基本醫(yī)療需求，重點(diǎn)解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費(fèi)用的原則。
（二）以基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，引導(dǎo)參保人到基層就醫(yī)，逐步實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病到醫(yī)院”的原則。
（三）普通門診統(tǒng)籌基金使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、總額控制，略有結(jié)余的原則。
（四）參保人權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則。
第四條肇慶市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市普通門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)落實(shí)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌的管理工作，并認(rèn)真做好相關(guān)宣傳工作。
各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌有關(guān)參保人醫(yī)療待遇的給付和統(tǒng)籌基金結(jié)算等管理服務(wù)工作。
市衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。
市財(cái)政部門依照社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。
第二章基金籌集
第五條普通門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)：
（一）職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用籌集：根據(jù)上年度我市職工醫(yī)保參保人數(shù)（以12月參保人數(shù)為準(zhǔn)），按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中逐月劃入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金。
（二）居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用籌集：從當(dāng)年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)劃入居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金，參保人個人不需另行繳納。
第六條當(dāng)普通門診統(tǒng)籌基金不足以支付待遇時，由肇慶市人力資源和社會保障部門會同市財(cái)政、市衛(wèi)生計(jì)生部門研究解決辦法，報(bào)肇慶市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第七條普通門診統(tǒng)籌基金實(shí)行全市統(tǒng)籌。任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任。
第三章普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記
第八條普通門診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。我市普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（具體名單另行公布）。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按全市統(tǒng)一的實(shí)時結(jié)算軟件接口要求，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)電子結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第九條職工和居民醫(yī)保參保人到我市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，需選擇一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，持社會保障卡或身份證，到選定的普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)，并與當(dāng)?shù)?span id="cdxy0ie4t" class="wpcom_keyword_link">社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好信息對接。
參保人根據(jù)自身病情需要自行到納入綜合改革的公立醫(yī)院就醫(yī)（無需選定點(diǎn)，具體名單另行公布），按規(guī)定報(bào)銷門診診查費(fèi)。
第十條普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的變更。參保人選定了普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在1個自然年度內(nèi)不得變更。
參保人下一自然年度需重新選定普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于本年10月至12月辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
第十一條享受特定病種門診待遇的參保人在普通門診就診只能享受普通疾病的醫(yī)療待遇，發(fā)生與其特定病種門診相關(guān)的治療費(fèi)，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。長期居住和異地安置并辦理備案的參保人，不得在異地享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第四章醫(yī)療待遇
第十二條普通門診統(tǒng)籌待遇的支付范圍：
（一）基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)、實(shí)施綜合改革公立醫(yī)院的門診診查費(fèi)；
（二）清創(chuàng)、縫合、換藥、洗胃、導(dǎo)尿、灌腸費(fèi)；
（三）胸片、數(shù)字化攝影（含CR、DR）、B超（含彩超），常規(guī)心電圖檢查；
（四）血液分析（含血常規(guī)）、尿液分析（含尿常規(guī)）、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、乙肝五項(xiàng)檢查；
（五）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品目錄。
第十三條普通門診統(tǒng)籌待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)：
（一）參保人一個自然年度內(nèi)在我市普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱范圍內(nèi)費(fèi)用），由普通門診統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
1、職工醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費(fèi)用，基金支付辦法為：支付比例為50%，在一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額每人每年150元，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
2、居民醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費(fèi)用，基金支付辦法為：支付比例為50%，在一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額每人每年110元，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
3、參保人在一個自然年度內(nèi)在選定的已按規(guī)定執(zhí)行一般診療費(fèi)政策的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診治療，每次報(bào)銷一般診療費(fèi)7元，納入普通門診年報(bào)銷限額。
4、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包初級包內(nèi)屬于普通門診統(tǒng)籌待遇的支付范圍的費(fèi)用，按規(guī)定納入普通門診待遇報(bào)銷范圍，并納入普通門診年報(bào)銷限額。簽約的家庭醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與選定的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致方可報(bào)銷。
（二）納入綜合改革的公立醫(yī)院調(diào)整后的門診診查費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為3元/人/次，不納入普通門診年報(bào)銷限額。
（三）普通門診統(tǒng)籌待遇不列入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)?；鹉甓壤塾?jì)限額和大病（補(bǔ)充）醫(yī)保年度累計(jì)限額范圍內(nèi)。
第十四條參保人欠繳基本醫(yī)療費(fèi)的，暫停享受普通門診統(tǒng)籌待遇，按規(guī)定補(bǔ)繳或中途參保后其在欠費(fèi)期間所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。
第五章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)管理
第十五條參保人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。參保人在普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)出示本人社會保障卡和身份證等相關(guān)證件，發(fā)生符合政策范圍的普通門診報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算。
第十六條普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，主要實(shí)行總額控制下，按人頭付費(fèi)為主、按項(xiàng)目為輔的方式，具體結(jié)算辦法另行制定。
第十七條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核制度。肇慶市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考評辦法，對普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，規(guī)定服務(wù)質(zhì)量保證金的返還辦法，切實(shí)保障參保人權(quán)益。
第十八條普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理。普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)場所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時間等方面應(yīng)按規(guī)定達(dá)到要求，完善信息化管理系統(tǒng)，對普通門診統(tǒng)籌實(shí)行信息化管理。普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。
第十九條普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和省衛(wèi)生計(jì)生部門制定的診療規(guī)范，合理合法行醫(yī)，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取普通門診統(tǒng)籌基金；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即追回違規(guī)取得的普通門診統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重責(zé)令其整改、通報(bào)批評、取消定點(diǎn)資格，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。
第二十條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)到普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查或提取醫(yī)療處方、收費(fèi)憑證等與普通門診統(tǒng)籌有關(guān)的原始和復(fù)印資料，普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須配合。對違反普通門診統(tǒng)籌規(guī)定造成不合理的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用開支的普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定處理。
第二十一條參保人就診時應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對直接責(zé)任人追回已支付的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用，并視情節(jié)輕重，暫停其年內(nèi)普通門診統(tǒng)籌待遇。對普通門診統(tǒng)籌待遇給付有異議的，可向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢、反映，或向人力資源和社會保障部門投訴。
第二十二條肇慶市社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會和各級人力資源和社會保障部門應(yīng)建立群眾來信來訪、舉報(bào)投訴制度，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱。對投訴事項(xiàng)要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)，對被檢舉、揭發(fā)的單位和個人，經(jīng)查證屬實(shí)的，按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以處理。
第二十三條各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)所需費(fèi)用，不得從普通門診統(tǒng)籌基金中支付，可向當(dāng)?shù)厝嗣裾暾垖ｍ?xiàng)資金解決。
第二十四條普通門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式、醫(yī)療待遇支付比例、限額、范圍等的調(diào)整，由市人力資源社會保障局會同相關(guān)部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及普通門診統(tǒng)籌基金支出情況提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。
第六章附則
第二十五條本辦法所稱“普通門診”是指通過利用普通門診統(tǒng)籌基金解決參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診以外的門診醫(yī)療。
第二十六條本辦法由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十七條本辦法自2018年2月1日起施行。原《關(guān)于印發(fā)肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（肇人社發(fā)〔2012〕573號）中普通門診政策同時廢止。
]]>發(fā)布日期： 2017-12-29
發(fā)文單位： 肇慶市人力資源和社會保障局辦公室
生效日期： 暫無
發(fā)文字號： 肇人社規(guī)〔2017〕10號
失效日期： 暫無
摘要: 本通知對于醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，月度結(jié)算，年終清算等作出了明確規(guī)定。
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、發(fā)展和改革局、社會保險(xiǎn)基金管理局，高要區(qū)發(fā)展改革和物價局，肇慶高新區(qū)勞動和社會保障局、財(cái)政局、社會工作局、發(fā)展規(guī)劃和國土資源局、社會保險(xiǎn)基金管理局，市社會保險(xiǎn)基金管理局，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。各單位在貫徹執(zhí)行中遇到問題，可徑向市人力資源和社會保障局反映。
肇慶市人力資源和社會保障局
肇慶市財(cái)政局
肇慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局
肇慶市發(fā)展和改革局
2017年12月28日
肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法
第一章總則
第一條根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）及省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱：基本醫(yī)保）參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，適用本辦法。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱：職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱：居民醫(yī)保）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行分開列賬、單獨(dú)結(jié)算。
第三條基本醫(yī)保基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)行嚴(yán)格預(yù)算管理，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
第四條建立肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算聯(lián)席會議制度，聯(lián)席會議負(fù)責(zé)對年度總額控制預(yù)算、市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長率控制目標(biāo)、醫(yī)院系數(shù)等重大事項(xiàng)進(jìn)行審核。聯(lián)席會議由市人力資源社會保障局牽頭，市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生局、市發(fā)展改革局、市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與。
市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)牽頭醫(yī)保支付方式改革，健全付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制和談判協(xié)商機(jī)制。衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁管理，監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等。財(cái)政、發(fā)改等部門根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)辦結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量考評等。
第五條本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行市級統(tǒng)籌、屬地管理。各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須通過統(tǒng)一信息系統(tǒng)平臺、統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
第六條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。屬個人承擔(dān)部分，由個人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分，按規(guī)定由承辦該項(xiàng)業(yè)務(wù)的單位與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金支付部分，由各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：
（一）住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，采取按病種分值付費(fèi)為主，按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)等方式為輔的復(fù)合式結(jié)算方式。
（二）特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特定門診醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，主要實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
（三）普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，采取按人頭付費(fèi)為主，按項(xiàng)目付費(fèi)為輔。
（四）其他醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，指除以上方式以外的結(jié)算方式。
第七條每年11月底前，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將下一年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算、病種分值表、醫(yī)院系數(shù)、市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長率控制目標(biāo)等重大事項(xiàng)報(bào)送市人力資源社會保障局。市人力資源社會保障局組織聯(lián)席會議成員召開會議，聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表意見及各方意見建議后，共同作出審核決定。
第八條每年1月初，當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對兩年內(nèi)未違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金，額度為上年度住院醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的十二分之一。已預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金視為完成當(dāng)月預(yù)結(jié)算，周轉(zhuǎn)資金在年終清算時沖銷或年底收回。新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一年不預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金。
第九條基本醫(yī)保基金及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
第二章住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第十條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用包含市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用和市外住院醫(yī)療費(fèi)用。
市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)籌基金支出總額控制預(yù)算管理，按病種分值付費(fèi)為主，按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算為輔。
市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算為主，探索市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展談判協(xié)商機(jī)制的付費(fèi)方式。
第十一條按病種分值付費(fèi)是指在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)的總額預(yù)算內(nèi)，根據(jù)各病種均次費(fèi)用與基準(zhǔn)病種（或某固定值）的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平確定醫(yī)院系數(shù)，年終社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院得到的總分值和系數(shù)，按約定規(guī)則進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。
參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用除按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算的，其余醫(yī)療費(fèi)用納入按病種分值結(jié)算。
第十二條按服務(wù)單元付費(fèi)是指各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按人次、床日等定額標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。精神障礙性疾病等需長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，按服務(wù)單元付費(fèi)方式結(jié)算。
第十三條按項(xiàng)目付費(fèi)是指各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量與其結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。以下醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算：
（一）居民醫(yī)保參保人生育順產(chǎn)住院定額醫(yī)療費(fèi)用。
（二）重大傳染性疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。
（三）省、市規(guī)定的特殊項(xiàng)目及特殊情形住院醫(yī)療費(fèi)用。
第十四條市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用可分配統(tǒng)籌基金由當(dāng)年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金總收入，扣除參保單位和個人一次性預(yù)繳保費(fèi)、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、零星報(bào)銷、普通門診、特定病種門診、大病保險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)基金（3%）等費(fèi)用后得出。
按病種分值結(jié)算的可分配統(tǒng)籌基金總額由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用可分配統(tǒng)籌基金扣除市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)單元、按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算的統(tǒng)籌基金額度后確定。
第十五條病種及分值的確定:
（一）基準(zhǔn)病種及其分值的確定
在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院近3年基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例中選擇一種普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用相對穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種，基準(zhǔn)病種分值設(shè)為1000分。
（二）病種分值表的確定
1．首次病種分值表的確定：以市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院上年出院病例按臨床第一診斷（主要診斷）的ICD-10編碼（《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10)》），結(jié)合國際疾病分類的手術(shù)與操作編碼（ICD-9-CM-3），對所有病種的病例數(shù)（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）及結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行排序后，從高到低擇優(yōu)選取不少于1000個病種，再根據(jù)各病種及基準(zhǔn)病種的次均病種結(jié)算費(fèi)用，對照基準(zhǔn)病種分值計(jì)算各病種分值，形成病種分值表。各病種分值計(jì)算公式為：
各病種分值﹦（各病種的次均病種結(jié)算費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的次均病種結(jié)算費(fèi)用）×1000。
2．病種分值表年度內(nèi)不作調(diào)整。根據(jù)病種分值執(zhí)行情況需要調(diào)整的，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出建議，報(bào)聯(lián)席會議審核后執(zhí)行。
（三）費(fèi)用偏差較大病例的病種分值確定
將當(dāng)年同級別定點(diǎn)醫(yī)院次均病種結(jié)算費(fèi)用的50%以下或2倍以上的病例，作為費(fèi)用偏差較大病例。其病種分值計(jì)算公式為：
1．費(fèi)用在50%以下的病例分值=該病例病種結(jié)算費(fèi)用÷當(dāng)年同級別定點(diǎn)醫(yī)院該病種次均病種結(jié)算費(fèi)用×該病種分值。
2．費(fèi)用在2倍以上的病例分值=〔（該病例病種結(jié)算費(fèi)用÷當(dāng)年同級別定點(diǎn)醫(yī)院該病種次均病種結(jié)算費(fèi)用-2）×70%+1〕×該病種分值。
（四）綜合病種分值確定
未列入病種分值表的歸為綜合病種，參照以上（二）、（三）的規(guī)定計(jì)算病種分值。
（五）高額費(fèi)用病例的病種分值
在符合病種分值表結(jié)算的病例中按2‰比例設(shè)立高額費(fèi)用病例。
將各定點(diǎn)醫(yī)院年度內(nèi)各病例結(jié)算費(fèi)用除以現(xiàn)行的病種分值表的基準(zhǔn)病種次均結(jié)算費(fèi)用，乘以1000分，計(jì)算出病例分值；再減去病種分值表中對應(yīng)病種分值，按分值差將各病例從高到低排序，排序前2‰的病例為高額費(fèi)用病例（不足一人次的，按一人次算）。高額費(fèi)用病例的病種分值計(jì)算公式為：
高額費(fèi)用病例的病種分值=該病例的病種結(jié)算費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的當(dāng)年次均病種結(jié)算費(fèi)用×1000。
第十六條根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院級別、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)院功能定位等因素，確定醫(yī)院系數(shù)。
（一）醫(yī)院系數(shù)的分類
醫(yī)院系數(shù)原則上分6個結(jié)算類別，1類為三級甲等綜合醫(yī)院，2類為其他三級醫(yī)院，3類為二級甲等綜合醫(yī)院，4類為其他二級醫(yī)院，5類為中心衛(wèi)生院，6類為一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1類結(jié)算類別的醫(yī)院系數(shù)最高，設(shè)為1，向下相鄰兩個結(jié)算類別的醫(yī)院系數(shù)相差控制在10%以內(nèi)。各醫(yī)院的結(jié)算類別及系數(shù)根據(jù)服務(wù)質(zhì)量考評結(jié)果可適當(dāng)調(diào)整。
（二）醫(yī)院系數(shù)的確定
以近3年醫(yī)療數(shù)據(jù)計(jì)算下列指標(biāo)：
1類醫(yī)院的住院年度次均醫(yī)療費(fèi)用=該類醫(yī)院的年度總醫(yī)療費(fèi)用÷年度住院總?cè)舜危?/p>
結(jié)算類別醫(yī)院系數(shù)=該結(jié)算類別醫(yī)院的住院年度次均醫(yī)療費(fèi)用÷1類醫(yī)院住院年度次均醫(yī)療費(fèi)用。
（三）醫(yī)院系數(shù)調(diào)整
年度內(nèi)醫(yī)院系數(shù)不予調(diào)整，次年需調(diào)整的，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整方案，報(bào)聯(lián)席會議審核確定后公布執(zhí)行。
第十七條按病種分值付費(fèi)的月度預(yù)結(jié)算。各地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度平均月實(shí)際支付金額，乘以市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長率（市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長率根據(jù)本市近3年基本醫(yī)保基金增長率結(jié)合省、市規(guī)定醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長幅度要求確定），確定月度預(yù)支付額度，但上月醫(yī)保報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用低于月度預(yù)支付額度的，以上月醫(yī)保報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用為月度預(yù)支付額度。每月初，各地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月度預(yù)支付額度的95%撥付，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時按規(guī)定返還。
第十八條對出現(xiàn)重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、市場物價大幅度變動，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別變化、內(nèi)部大修、關(guān)閉部分醫(yī)療服務(wù)、被暫?；蚪K止基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等情形的，各地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整月度預(yù)支付額度，但增加月度預(yù)支付額度的，須報(bào)市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。增加月度預(yù)支付額度較大時，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須報(bào)請聯(lián)席會議審核后執(zhí)行。
第十九條按病種分值付費(fèi)的年終清算。全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)質(zhì)量考評結(jié)束后，各地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列規(guī)則進(jìn)行按病種分值付費(fèi)的年終清算：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支付金額計(jì)算
1．病種分值單價=（按病種分值結(jié)算的可分配統(tǒng)籌基金總額+補(bǔ)充醫(yī)療（大病）保險(xiǎn)支付總額+參保人個人支付總額）÷全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分值。
2．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分值=該醫(yī)院所有病種總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院系數(shù)。
3．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)算費(fèi)用年度統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分值×病種分值單價×考核清算系數(shù)-大病保險(xiǎn)應(yīng)支付金額或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額-參保個人支付金額。
（二）考核清算系數(shù)的確定
為評價各定點(diǎn)醫(yī)院的管理質(zhì)量，將各醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理指標(biāo)與同級別醫(yī)院管理指標(biāo)平均水平對比，設(shè)立考核清算系數(shù)?？己饲逅阆禂?shù)由重復(fù)住院率增長率指標(biāo)、人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率指標(biāo)、疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)確定。具體計(jì)算公式為：
考核清算系數(shù)=（重復(fù)住院率增長率指標(biāo)+人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率指標(biāo)+疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)）÷3。
各醫(yī)院考核清算系數(shù)低于95%的，按95%計(jì)算，高于105%的，按105%計(jì)算。
1．重復(fù)住院率增長率指標(biāo)=同級別平均的重復(fù)住院率增長率÷該院實(shí)際重復(fù)住院率增長率，
同級別平均的重復(fù)住院率增長率＝∑（各醫(yī)院重復(fù)住院率增長率×出院人數(shù)）÷同級別出院總?cè)藬?shù)，
該院實(shí)際重復(fù)住院率增長率＝（本年度出院人員重復(fù)住院率-上年度出院人員重復(fù)住院率）÷上年度出院人員重復(fù)住院率× 100％+1，
重復(fù)住院率=（出院人次-出院人數(shù)）÷出院人數(shù)+1。
2．人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率指標(biāo)=同級別平均的人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率÷該院人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率，
同級別平均的人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率＝∑（各醫(yī)院人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率×病種人數(shù)）÷同級別病種總?cè)藬?shù)，
該院人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率=（本年度人均病種結(jié)算費(fèi)用-上年度人均病種結(jié)算費(fèi)用）÷上年度人均病種結(jié)算費(fèi)用×100％+1，
該院人均病種結(jié)算費(fèi)用=該院病種結(jié)算總費(fèi)用÷該院病種結(jié)算總?cè)藬?shù)。
3．疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)=該院疾病診治編碼準(zhǔn)確率÷全市平均的疾病診治編碼準(zhǔn)確率，
該院疾病診治編碼準(zhǔn)確率=該院疾病診治編碼抽查準(zhǔn)確例數(shù)÷該院抽查總例數(shù)×100％，
全市平均的疾病診治編碼準(zhǔn)確率＝∑（各醫(yī)院疾病診治編碼準(zhǔn)確率×病例抽查總例數(shù)）÷全市抽查總例數(shù)。
若醫(yī)院疾病診治編碼準(zhǔn)確率低于95%的，按95%作為全市平均的疾病診治編碼準(zhǔn)確率的計(jì)算基數(shù)。
（三）年度實(shí)際支付金額確定。
1．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額90%的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的110%作為結(jié)算定額；其中未達(dá)到70%的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用作為結(jié)算定額。
2．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額90%以上的（含90%），各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額作為結(jié)算定額。
年終清算金額=結(jié)算定額-月度預(yù)結(jié)算金額-不予支付服務(wù)質(zhì)量保證金。
如年終清算金額為負(fù)數(shù)時，各地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自年終清算完成之日起，一個月內(nèi)退回基本醫(yī)保基金多支付資金，或者按規(guī)定在月度結(jié)算資金中抵扣。
第二十條對市內(nèi)精神障礙疾病?？漆t(yī)院的精神障礙疾病住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按服務(wù)單元結(jié)算，即按床日結(jié)算。
（一）日均定額指標(biāo)。職工醫(yī)保：一級醫(yī)院每人每日175元，二級醫(yī)院每人每日190元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級醫(yī)院每人每日175元，二級醫(yī)院每人每日180元。
（二）定額指標(biāo)。月度定額指標(biāo)=日均定額指標(biāo)×上年度平均月實(shí)際床日數(shù)，年度總額控制指標(biāo)=日均定額指標(biāo)×年度實(shí)際床日數(shù)。當(dāng)月及年度實(shí)際床日數(shù)是指經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無違規(guī)的實(shí)際發(fā)生床日數(shù)；對發(fā)現(xiàn)違規(guī)床日數(shù)，按抽查比例放大違規(guī)床日數(shù)扣減當(dāng)月及年度實(shí)際床日數(shù)。
年度實(shí)際住院床日數(shù)增長率原則上不超過10%的，因特殊情況導(dǎo)致增長率超過10%的，由精神障礙疾病?？漆t(yī)院書面向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，報(bào)送市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，交由聯(lián)席會議審核確定。
（三）月度預(yù)結(jié)算及年終清算。月度預(yù)結(jié)算按月度定額指標(biāo)的95%支付給精神障礙?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時按規(guī)定返還。
年終清算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考評結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的，按醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用作為結(jié)算定額；考評結(jié)果為優(yōu)秀、良好的，按醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的110%作為結(jié)算定額。結(jié)算定額不超年度總額控制指標(biāo)。
年終清算金額=結(jié)算定額-月度預(yù)結(jié)算金額-不予支付服務(wù)質(zhì)量保證金。
第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生按項(xiàng)目付費(fèi)的合規(guī)住院醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，由各地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生金額支付。
第三章門診及其他醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第二十二條參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的特定病種門診醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，即按照實(shí)際發(fā)生醫(yī)保報(bào)銷額度進(jìn)行結(jié)算。
（一）月度結(jié)算
惡性腫瘤、慢性腎功能不全（尿毒癥期）等不設(shè)月度限額的病種，月度結(jié)算按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的95%撥付，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時按規(guī)定返還。其他病種的合規(guī)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用按月全部支付。
（二）年終清算
各地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評結(jié)果返還服務(wù)質(zhì)量保證金。
第二十三條參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，按下列方式結(jié)算：
（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)
年度定額指標(biāo)=登記人數(shù)×定額包干標(biāo)準(zhǔn)。登記人數(shù)以當(dāng)年12月31日市醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄為準(zhǔn)，定額包干標(biāo)準(zhǔn)為普通門診待遇的25%，定額包干標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整方案，報(bào)聯(lián)席會議審核后執(zhí)行。
1.月度預(yù)結(jié)算。每月預(yù)支付金額按上年度登記人數(shù)計(jì)算年度定額指標(biāo)，并按年度定額指標(biāo)的十二分之一的95%預(yù)支付，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金在年終清算時按規(guī)定返還。如當(dāng)月登記人數(shù)變化較大時，各地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按當(dāng)月累計(jì)登記人數(shù)重新計(jì)算年度定額指標(biāo)的十二分之一作為當(dāng)月預(yù)支付金額。
2.年終清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)年度定額指標(biāo)的80%的，考評結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的，按醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用作為結(jié)算定額；考評結(jié)果為優(yōu)秀、良好的，按醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的120%作為結(jié)算定額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到年度定額指標(biāo)的80%（含本數(shù)）以上的，考評結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的，按醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用作為結(jié)算定額；考評結(jié)果為優(yōu)秀、良好的，按年度定額指標(biāo)作為結(jié)算定額。
年終清算金額=結(jié)算定額-月度預(yù)結(jié)算金額-不予支付服務(wù)質(zhì)量保證金。
（二）公立醫(yī)院改革后的門診診查費(fèi)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生合規(guī)醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，由各地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月全部支付。
第二十四條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供實(shí)時記賬服務(wù)。參保人發(fā)生的大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)記賬醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月按規(guī)定向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，由各地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保單位共同核定后，由承保單位負(fù)責(zé)支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體申報(bào)資料由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保單位共同規(guī)定。
第二十五條承保單位按照與市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的合同或協(xié)議規(guī)定，每月準(zhǔn)時支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)記賬醫(yī)療費(fèi)用，不得因自身原因延遲或拒絕支付相關(guān)記賬醫(yī)療費(fèi)用。
第四章服務(wù)質(zhì)量考評
第二十六條建立市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評機(jī)制，實(shí)行日?？荚u和年終考評項(xiàng)結(jié)合的方式，日?？荚u占40%、年終考評占60%分?jǐn)?shù)。考評工作由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，有條件的地區(qū)，可委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。具體考評標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局另行公布。
第二十七條市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求及時報(bào)送服務(wù)質(zhì)量考評材料。對不參與年度服務(wù)質(zhì)量考評的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接暫?；蚪K止基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；對協(xié)議期內(nèi)尚未支付的費(fèi)用，按違反其簽訂基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理，不予支付相應(yīng)費(fèi)用。
第二十八條考評采取1000分制，950分（含本數(shù)）以上為優(yōu)秀，950-800分（含本數(shù)）為良好，800-600分（含本數(shù)）為達(dá)標(biāo)，600分以下為不達(dá)標(biāo)。對優(yōu)秀等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須將有關(guān)資料報(bào)送市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核，必要時可聘請醫(yī)療、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)等方面專家參與審核。
考核結(jié)果通過市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門戶網(wǎng)站向社會公布。
第二十九條對考核結(jié)果為優(yōu)秀、良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)質(zhì)量保證金全部返還；對考核結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定扣減質(zhì)量保證金。對考評結(jié)果為優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可提高醫(yī)院系數(shù)；對考評結(jié)果為良好的，列入醫(yī)院系數(shù)調(diào)整考察名單；對考評結(jié)果為達(dá)標(biāo)的，保持其醫(yī)院系數(shù)；對考評結(jié)果為不達(dá)標(biāo)的，降低醫(yī)院系數(shù)。
第五章監(jiān)督管理
第三十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按各級衛(wèi)生計(jì)生部門要求，統(tǒng)一執(zhí)行疾病診斷編碼ICD-10和手術(shù)和操作編碼ICD-9-CM-3，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，不斷完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定要求，及時上傳病案首頁信息到市醫(yī)保信息系統(tǒng)。
第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長。對出現(xiàn)推諉參保人或者不按照診療常規(guī)給予參保人合理治療的，各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定處理。
第三十二條市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人就醫(yī)辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。因特殊情況，需參保人拿就醫(yī)資料回參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報(bào)銷的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提前征得參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。未盡該項(xiàng)義務(wù)的，各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按零星報(bào)銷金額扣減該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算定額，以及按基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定處理。
第三十三條建立市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長率控制目標(biāo)的管理制度，具體控制目標(biāo)由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)近3年的基本醫(yī)?；鹗杖朐鲩L率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長率，結(jié)合省、市關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長幅度要求提出，報(bào)聯(lián)席會議確定。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革、財(cái)政等部門結(jié)合自身職責(zé)強(qiáng)化目標(biāo)管理，對醫(yī)療費(fèi)用增長較快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長率控制目標(biāo)要求，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控成效。
第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》（廣東省人社廳、衛(wèi)生廳編著）等規(guī)范性診療常規(guī)，掌握出入院指征。對符合入院指征的參保人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)收住入院；對不符合入院指征但收住入院的參保人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｒ虿∏樾枰D(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須及時為參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
對于符合入院指征的參保人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不為其辦理住院手續(xù)，僅為參保人辦理特定病種門診報(bào)銷的，其記賬的醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第三十五條精神障礙疾病專科醫(yī)院不得將當(dāng)次住院治療非精神類疾病為主的參保人（曾經(jīng)患精神類疾?。┽t(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用納入精神障礙疾病單病種結(jié)算。
第三十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算其他規(guī)定。
（一）住院前，參保人發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)納入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)一同結(jié)算。
（二）參保人連續(xù)住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同科室間轉(zhuǎn)科治療的，按一次住院計(jì)算。
（三）首診負(fù)責(zé)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)首診責(zé)任，如有推諉病人，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，每例扣除病種分值3000點(diǎn)。情節(jié)嚴(yán)重且造成不良社會影響的，除按照有關(guān)規(guī)定追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任外，每例扣除病種分值10000點(diǎn)。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的參保人住院醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用為零元的病例，不納入按病種分值及按服務(wù)單位付費(fèi)范圍。
（五）本辦法的年度住院人次和醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)計(jì)日期以市醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄結(jié)算日期為準(zhǔn)，包括聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算和零星報(bào)銷。
第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療耗材，應(yīng)公示耗材價格等信息；應(yīng)提供多種適合病情、價格適當(dāng)?shù)暮牟墓﹨⒈Ｈ藚⒖歼x擇，禁止強(qiáng)制參保人選取價格較高的耗材。
第三十八條各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家和省統(tǒng)一要求，及時向當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行信息。
第六章附則
第三十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)定由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定。
第四十條在執(zhí)行本結(jié)算辦法過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭議，可向同級人力資源社會保障局申請調(diào)解，或者按照基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。
第四十一條本辦法由肇慶市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十二條本辦法從2018年1月1日起施行，有效期5年。原《肇慶市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》（肇人社發(fā)〔2014〕450號）、《肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理試行方案》（肇人社發(fā)〔2016〕81號）及相關(guān)配套文件同時廢止。
肇慶市人力資源和社會保障局辦公室
2017年12月29日印發(fā)
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