發(fā)布日期： 2018-01-17
發(fā)文單位： 鄭州市人力資源和社會(huì)保障局
生效日期： 暫無(wú)
發(fā)文字號(hào)： 鄭政辦〔2018〕3號(hào)
失效日期： 暫無(wú)
摘要: 本次通知重點(diǎn)：參保繳費(fèi)、繳費(fèi)年限和退休（職）、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、 醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、基金管理與監(jiān)督、責(zé)任追究。
各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門(mén)，各有關(guān)單位：
《鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
2018年1月4日
鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總 則
第一條 為完善社會(huì)保障體系，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)（以下統(tǒng)稱(chēng)“用人單位”）及其職工、退休（職）人員和按規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)療保險(xiǎn)”）。本市行政區(qū)域內(nèi)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱(chēng)“靈活就業(yè)人員”)，可以參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則：
（一）籌資和保障水平與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；
（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合；
（四）職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡。
第四條 用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加職工生育保險(xiǎn)。
第五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。
第六條 鄭州市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)是職工醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)登記、征繳計(jì)劃編制、個(gè)人權(quán)益記錄、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付等經(jīng)辦工作。
地方稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作。
發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)、民政、公安、食品藥品監(jiān)督管理、工商等部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第七條 對(duì)在職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績(jī)的單位和個(gè)人，市人民政府給予表彰。
第二章 參保繳費(fèi)
第八條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。參保職工以本人上年度月平均工資收入作為本人月繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為2%；用人單位以全部參保職工月繳費(fèi)基數(shù)之和作為本單位月繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為8%。
新入職職工以其參保當(dāng)月工資收入作為其本人月繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年度為當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日。職工繳費(fèi)基數(shù)高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的，其繳費(fèi)基數(shù)按本市上年度在崗職工月平均工資300%核定；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，其繳費(fèi)基數(shù)按本市上年度在崗職工月平均工資60%核定。
上年度在崗職工月平均工資的計(jì)算口徑按統(tǒng)計(jì)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第九條 靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工月平均工資的80%為基數(shù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)費(fèi)率為10%。
第十條 參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至規(guī)定年限。
領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包的，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。
第十二條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中應(yīng)當(dāng)由用人單位負(fù)擔(dān)的部分，國(guó)家機(jī)關(guān)、財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，在預(yù)算內(nèi)資金中列支；其他用人單位的列支渠道按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月編制職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳計(jì)劃，地方稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)征收。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從職工個(gè)人工資收入中代扣代繳。
第十四條 用人單位及其職工當(dāng)月足額繳費(fèi)，參保人員次月享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
以靈活就業(yè)人員身份初次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)3個(gè)月后按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的參保職工或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿(mǎn)的參保人員，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，自繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十五條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其在職職工暫停享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由此引發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任由用人單位承擔(dān)。
用人單位欠繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定足額補(bǔ)繳所欠的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，恢復(fù)其參保職工的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)不足24個(gè)月的，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付；欠費(fèi)超過(guò)24個(gè)月的，在補(bǔ)繳當(dāng)月前（含補(bǔ)繳當(dāng)月）24個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付，其余時(shí)間的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
靈活就業(yè)人員未按時(shí)足額繳費(fèi)的，暫停其職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員欠費(fèi)在3個(gè)月以?xún)?nèi)的，按規(guī)定足額補(bǔ)繳所欠的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，恢復(fù)其職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（含欠費(fèi)期間）；欠費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，視為自動(dòng)退出職工醫(yī)療保險(xiǎn)，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。再次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條 用人單位退休人員占在職職工比例在30%以上的，在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)為占比30%以上部分的退休人員一次性繳納過(guò)渡性職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
第三章 繳費(fèi)年限和退休（職）
第十七條 參保人員繳費(fèi)年限由視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限構(gòu)成。2000年12月31日以前符合國(guó)家、省政策規(guī)定的連續(xù)工齡為視同繳費(fèi)年限。2001年1月1日以后實(shí)際繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限為實(shí)際繳費(fèi)年限；未繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間，不計(jì)入繳費(fèi)年限。
跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入的參保人員，在異地繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限計(jì)入實(shí)際繳費(fèi)年限。
第十八條 參保人員退休時(shí)同時(shí)具備下列條件的，退休后享受退休人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）不欠繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限累計(jì)男滿(mǎn)25年，女滿(mǎn)20年；
（三）實(shí)際繳費(fèi)年限最低累計(jì)滿(mǎn)10年。
參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)年限未達(dá)到前款規(guī)定條件的，由用人單位或者靈活就業(yè)人員本人一次性補(bǔ)齊所差年限的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為職工或者靈活就業(yè)人員本人退休時(shí)上月繳費(fèi)基數(shù)的5.6%。補(bǔ)繳費(fèi)用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人賬戶(hù)。
第十九條 參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)但繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定條件的退休人員，按第十八條的規(guī)定一次性補(bǔ)齊所差年限的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十條 曾在國(guó)有、集體企（事）業(yè)單位工作，并在本市已經(jīng)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金但未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，按照本市上年度在崗職工月平均工資的5.6%一次性補(bǔ)齊職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，并自補(bǔ)繳次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳費(fèi)用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人賬戶(hù)。
第二十一條 職工辦理退休手續(xù)時(shí)用人單位欠繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為職工本人一次性補(bǔ)足欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繳納滯納金。
第四章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)
第二十二條 用人單位和參保人員個(gè)人繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)。
第二十三條 職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，用人單位繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按不同比例劃入個(gè)人賬戶(hù)：
（一）不滿(mǎn)45歲的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入；
（二）年滿(mǎn)45歲尚未退休（退職）的按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入；
（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。
剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。
第二十四條 靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人賬戶(hù)：
（一）不滿(mǎn)45歲的按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入；
（二）年滿(mǎn)45歲尚未退休（退職）的按本人繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入；
（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。
剩余部分作為職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。
第二十五條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用和重特大疾病門(mén)診病種醫(yī)療費(fèi)用。
個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等，個(gè)人賬戶(hù)余額不足支付時(shí)，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。
統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分別核算，不得相互擠占挪用。
第二十六條 個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。
第二十七條 參保人員工作單位變動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)余額可以隨同轉(zhuǎn)移。不具備轉(zhuǎn)移條件的，可以一次性發(fā)給本人。
參保人員死亡的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止，其個(gè)人賬戶(hù)余額一次性轉(zhuǎn)給合法繼承人。沒(méi)有合法繼承人的，個(gè)人賬戶(hù)資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。
第五章 職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類(lèi)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）200元，一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。
參保人員在同一自然年度內(nèi)出院后再次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)制定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)別。
第二十九條 超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)、不超過(guò)最高支付限額的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：
（一）在職職工住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)95%，一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%；
（二）退休人員住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)97%，一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)97%，二類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)93%。
統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計(jì)為15萬(wàn)元。統(tǒng)籌基金自然年度內(nèi)累計(jì)支付達(dá)到最高支付限額后，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用由職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)予以支付，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)公布，并根據(jù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平適時(shí)調(diào)整。
第三十一條 將部分需長(zhǎng)期在門(mén)診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾?。ɑ蛑委燀?xiàng)目）納入門(mén)診規(guī)定病種管理。門(mén)診規(guī)定病種門(mén)診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定。
按照省有關(guān)規(guī)定，將臨床路徑明確、療效確切且費(fèi)用比較昂貴的病種（或治療項(xiàng)目）列入重特大疾病醫(yī)療待遇保障范圍。
第三十二條 使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類(lèi)目錄”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例后再按職工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)確定。
第三十三條 參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)且正常繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的靈活就業(yè)人員，其符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十四條 參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位出現(xiàn)下列情況的，其已經(jīng)達(dá)到享受退休人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員繼續(xù)享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（一）用人單位及其在職職工未按時(shí)足額繳費(fèi)的；
（二）無(wú)在職職工的；
（三）用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷(xiāo)、注銷(xiāo)的。
第三十五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付范圍以外的其他費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十七條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，具體辦法按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十八條 用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專(zhuān)（兼）職工作人員，辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，建立內(nèi)部管理制度，認(rèn)真執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)定。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，按規(guī)定向參保人員提供服務(wù)。
第七章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第四十條 推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。
第四十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用個(gè)人賬戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用以社會(huì)保障卡結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，記帳結(jié)算。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)年度服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果按照規(guī)定返還。
第四十二條 完善參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診、異地居住就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)制度。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)制定。
第四十三條 跨年度住院的參保人員，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用后次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。
第八章 基金管理與監(jiān)督
第四十四條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
第四十五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國(guó)家和我省規(guī)定的社保基金優(yōu)惠利率計(jì)息。
第四十六條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余不足6個(gè)月使用時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)報(bào)告，人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向同級(jí)人民政府報(bào)告，同級(jí)人民政府應(yīng)采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收不抵支時(shí)，先由歷年結(jié)余支付；累計(jì)結(jié)余不足支付時(shí)，由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)貼。
第四十七條 人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。
人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。
第四十八條 財(cái)政部門(mén)、人力資源社會(huì)保障部門(mén)、審計(jì)部門(mén)依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、運(yùn)營(yíng)和基金賬戶(hù)開(kāi)設(shè)、管理情況實(shí)施監(jiān)督。
第四十九條 任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。
人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)、衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)屬于本部門(mén)、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的舉報(bào)、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理；對(duì)不屬于本部門(mén)、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知并移交有權(quán)處理的部門(mén)、機(jī)構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門(mén)、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，不得推諉。
第九章 責(zé)任追究
第五十條 用人單位未依法辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令限期辦理參保登記，并一次性足額補(bǔ)繳欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為欠繳期間職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的5.6%，補(bǔ)繳年限計(jì)入?yún)⒈Ｂ毠さ膶?shí)際繳費(fèi)年限，補(bǔ)繳費(fèi)用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人賬戶(hù)。用人單位為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記前，其職工已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
第五十一條 用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門(mén)處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定追究定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任。
第五十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個(gè)人不得有以下騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出和騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為：
（一）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療票據(jù)等資料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；
（二）允許非參保人員以參保人員名義就醫(yī)的；
（三）允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用的；
（四）允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證購(gòu)買(mǎi)非基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的藥品或者非醫(yī)療用品的；
（五）虛記費(fèi)用、將非醫(yī)保支付項(xiàng)目串換為醫(yī)保支付項(xiàng)目的；
（六）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或者分解、重復(fù)收費(fèi)的；
（七）通過(guò)虛構(gòu)購(gòu)藥事實(shí)，將參保人員個(gè)人賬戶(hù)變現(xiàn)的；
（八）轉(zhuǎn)借基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶(hù)或服務(wù)終端機(jī)給其他單位使用或者代其他單位進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬結(jié)算的；
（九）將本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證提供給他人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的；
（十）冒用他人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)的；
（十一）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。
第五十四條 國(guó)家工作人員在職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十章 附 則
第五十五條 特困企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
第五十六條 國(guó)家機(jī)關(guān)、參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度；其他用人單位可以在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五十七條 因工（公）負(fù)傷職工的醫(yī)療費(fèi)用按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。生育醫(yī)療費(fèi)用按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十八條 因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府解決。
第五十九條 本辦法自2018年1月1日起施行。原有規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。
]]>發(fā)布日期： 2001-04-30
發(fā)文單位： 勞動(dòng)和社會(huì)保障部
生效日期： 2001-04-30
發(fā)文字號(hào)： 勞社廳函〔2001〕122 號(hào)
失效日期： 暫無(wú)
摘要: 本次通知重點(diǎn)：1.轉(zhuǎn)制前已經(jīng)按照當(dāng)?shù)卣?guī)定參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的，參保前的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限；2.轉(zhuǎn)制前當(dāng)?shù)匾褜?shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌而尚未參保，在當(dāng)?shù)貙?shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌前參加工作的，自當(dāng)?shù)貙?shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌之日起補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)?shù)貙?shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌之前的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。
湖北省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳：
你廳《關(guān)于轉(zhuǎn)制科研單位勞動(dòng)合同制工人參加養(yǎng)老保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的請(qǐng)示》(鄂勞社〔2001〕101號(hào))收悉。經(jīng)研究，答復(fù)如下：
關(guān)于轉(zhuǎn)制科研單位勞動(dòng)合同制工人視同繳費(fèi)年限的認(rèn)定問(wèn)題，原則同意你廳的意見(jiàn)，即：轉(zhuǎn)制前已經(jīng)按照當(dāng)?shù)卣?guī)定參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的，參保前的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。轉(zhuǎn)制前當(dāng)?shù)匾褜?shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌而尚未參保，在當(dāng)?shù)貙?shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌前參加工作的，自當(dāng)?shù)貙?shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌之日起補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)?shù)貙?shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌之前的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限；在當(dāng)?shù)貙?shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位勞動(dòng)合同制工人養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌后參加工作的，自本人參加工作之日起補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。
勞動(dòng)和社會(huì)保障部
2001年4月30日
]]>第一條 根據(jù)《成都市生育保險(xiǎn)辦法》（成都市人民政府令第126號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）第二十二條的規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條《辦法》第二條規(guī)定范圍的用人單位和人員（不含離退休人員），應(yīng)按照《辦法》的規(guī)定參加生育保險(xiǎn)。在《辦法》實(shí)施前，已按《成都市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》參加了生育保險(xiǎn)的單位和人員，從2006年10月1日起按《辦法》規(guī)定繼續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)；未參加生育保險(xiǎn)的單位和人員，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在地按《辦法》的規(guī)定參加生育保險(xiǎn)。
第三條 用人單位和人員參加生育保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)提供下列資料的原件及復(fù)印件：
（一）用人單位：
1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；
2.國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書(shū)；
3.《成都市職工參加社會(huì)保險(xiǎn)申報(bào)表》;
4.《成都市社會(huì)保險(xiǎn)人員增加表》;
5.勞動(dòng)合同；
6.省、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其它有關(guān)證件、資料。
（二）沒(méi)有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)和自由職業(yè)者：
1、身份證；
2、戶(hù)口?。?/p>
3、個(gè)人結(jié)算性存折；
4、參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其它證件、資料。
第四條 生育保險(xiǎn)實(shí)行“全市統(tǒng)籌、分級(jí)管理、以支定收、收支平衡”的原則籌集資金。生育保險(xiǎn)基金全市調(diào)劑使用。
第五條 生育保險(xiǎn)費(fèi)按以下方式征收：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)的用人單位，以單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資總額作為基數(shù)，為其職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位生育保險(xiǎn)繳費(fèi)計(jì)算公式為：?jiǎn)挝宦毠け救死U費(fèi)工資總額×0.6%。用人單位職工本人繳費(fèi)工資低于本市上一年職工平均工資60%的，以本市上一年職工平均工資的60%作為生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。
（二）沒(méi)有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)和自由職業(yè)者按本市上一年職工平均工資作為生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)計(jì)算公式為:本市上一年職工平均工資×0.6%。
（三）參保單位和沒(méi)有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)、自由職業(yè)者的生育保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并征收。
職工辦理退休或沒(méi)有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)和城鎮(zhèn)自由職業(yè)者領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后不再繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)終止生育保險(xiǎn)關(guān)系。
第六條 按照《辦法》規(guī)定享受生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼的人員須符合以下條件：
（一）符合計(jì)劃生育政策、婚姻法等法律法規(guī)；
（二）初次參加生育保險(xiǎn)的人員從辦理之月起連續(xù)不間斷參保繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月生育的。已參加生育保險(xiǎn)的人員連續(xù)繳費(fèi)不間斷滿(mǎn)12個(gè)月（不含補(bǔ)繳）后生育的。
（三）在生育、流產(chǎn)施行前應(yīng)持有計(jì)劃生育部門(mén)批準(zhǔn)的生育指標(biāo)。
第七條 女職工生育津貼按《辦法》第七條規(guī)定執(zhí)行。
第八條 女職工生育醫(yī)療費(fèi)按以下標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定額結(jié)算：
1.妊娠滿(mǎn)7個(gè)月施行剖宮生產(chǎn)或剖宮流產(chǎn)的3000元；
2.妊娠滿(mǎn)7個(gè)月生產(chǎn)或流產(chǎn)的2000元；
3.妊娠滿(mǎn)3個(gè)月不滿(mǎn)7個(gè)月生產(chǎn)或流產(chǎn)的1000元；
4.妊娠不滿(mǎn)3個(gè)月流產(chǎn)的300元；
5.多胞胎的每多生產(chǎn)一個(gè)嬰兒增加400元。
第九條 參加生育保險(xiǎn)的男職工連續(xù)不間斷繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月的，其配偶屬于未參加生育保險(xiǎn)的非城鎮(zhèn)人口、城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)人員或已參加生育保險(xiǎn)但繳費(fèi)不滿(mǎn)12個(gè)月的（不含補(bǔ)繳），按《辦法》第八條規(guī)定享受女職工生育醫(yī)療費(fèi)的50%的一次性生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼。其補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.妊娠滿(mǎn)7個(gè)月施行剖宮生產(chǎn)或剖宮流產(chǎn)的1500元；
2.妊娠滿(mǎn)7個(gè)月生產(chǎn)或流產(chǎn)的1000元；
3.妊娠滿(mǎn)3個(gè)月不滿(mǎn)7個(gè)月生產(chǎn)或流產(chǎn)的500元；
4.妊娠不滿(mǎn)3個(gè)月流產(chǎn)的150元；
5.多胞胎的每多生產(chǎn)一個(gè)嬰兒增加200元。
夫妻雙方均參加了生育保險(xiǎn)，女方符合享受生育保險(xiǎn)待遇條件的由女方享受，男方不再享受生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼。由男方享受生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼的，其配偶按其它政策規(guī)定已享受生育保險(xiǎn)待遇，但未達(dá)到本實(shí)施細(xì)則規(guī)定生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的，其差額部分由生育保險(xiǎn)基金補(bǔ)足；已達(dá)到本實(shí)施細(xì)則規(guī)定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的，生育保險(xiǎn)基金不再支付。
第十條 計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)按照省、市價(jià)格主管部門(mén)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。即：宮內(nèi)施行放置節(jié)育器45元；宮內(nèi)施行取出節(jié)育器46元；藥物流產(chǎn)術(shù)127元（藥物流產(chǎn)術(shù)不全施行清宮術(shù)增加47元）；人工流產(chǎn)術(shù)85元（施行鉗夾增加12元）；中孕期引產(chǎn)366元[七個(gè)月以上（含七個(gè)月）引產(chǎn)增加50元]；輸精管結(jié)扎術(shù)150元；輸卵管結(jié)扎術(shù)510元；輸精管吻合術(shù)370元；輸卵管吻合術(shù)400元。
第十一條 上述生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼隨本市價(jià)格主管部門(mén)的調(diào)整而逐步調(diào)整。具體調(diào)整方案由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)共同提出，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第十二條 參保人員生育時(shí)或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)引起的妊娠膽淤癥、產(chǎn)后出血、子宮破裂、羊水栓塞的生育、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)納入生育保險(xiǎn)基金支付。
生育、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)辦法比照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)，其數(shù)額在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用以后，由生育保險(xiǎn)基金按比例支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分和超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額部分不予報(bào)銷(xiāo)。生育、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及個(gè)人先支付的特殊費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
住院醫(yī)療費(fèi)納入生育保險(xiǎn)基金支付后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
生育保險(xiǎn)基金支付的病種范圍，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)《辦法》實(shí)施情況予以逐步調(diào)整。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其它有關(guān)規(guī)定合理制定醫(yī)療方案、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，提供醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目詳細(xì)清單，并接受社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和檢查。
第十三條 申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇時(shí)應(yīng)提供下列證明材料的原件及復(fù)印件：
（一）女職工享受生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)須提供：
1.單位參保職工：填報(bào)并蓋有單位行政公章的《成都市生育保險(xiǎn)待遇審批表》一式兩份、勞動(dòng)合同書(shū)、身份證、財(cái)政部門(mén)制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)票據(jù)、出院證明書(shū)、生育指標(biāo)、嬰兒出生證或其它醫(yī)學(xué)證明、婚姻證明。
2.個(gè)體參保人員：填報(bào)《成都市生育保險(xiǎn)待遇審批表》一式兩份、有效失業(yè)證、身份證、財(cái)政部門(mén)制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)票據(jù)、出院證、生育指標(biāo)、嬰兒出生證或其它醫(yī)學(xué)證明、婚姻證明、個(gè)人結(jié)算性存折。
（二）男職工享受生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼須提供：
1.單位參保職工：填報(bào)并蓋有單位行政公章的《成都市生育保險(xiǎn)待遇審批表》一式兩份、勞動(dòng)合同書(shū)、身份證、財(cái)政部門(mén)制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)票據(jù)、出院證明書(shū)、生育指標(biāo)、嬰兒出生證或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明、婚姻證明、配偶戶(hù)籍證明、配偶社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系證明、配偶的失業(yè)證。
2.個(gè)體參保人員：填報(bào)《成都市生育保險(xiǎn)待遇審批表》一式兩份、有效失業(yè)證、身份證、財(cái)政部門(mén)制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)票據(jù)、出院證明書(shū)、生育指標(biāo)、嬰兒出生證或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明、婚姻證明、配偶戶(hù)籍證明、配偶社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系證明、配偶的失業(yè)證、個(gè)人結(jié)算性存折。
（三）申領(lǐng)計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)須提供：
1.單位參保職工：填報(bào)并蓋有單位行政公章的《成都市生育保險(xiǎn)待遇審批表》一式兩份、手術(shù)費(fèi)收費(fèi)票據(jù)、病情證明書(shū)、勞動(dòng)合同書(shū)、本人身份證、婚姻證明。
2.個(gè)體參保人員：填報(bào)《成都市生育保險(xiǎn)待遇審批表》一式兩份、有效失業(yè)證、手術(shù)費(fèi)收費(fèi)票據(jù)、病情證明書(shū)、身份證、婚姻證明、個(gè)人結(jié)算性存折。
（四）報(bào)銷(xiāo)生育、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)須提供：
1.單位參保職工：填報(bào)并蓋有單位行政公章的《成都市生育、計(jì)劃生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)審批表》一式兩份、財(cái)政部門(mén)制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)票據(jù)、住院費(fèi)用清單、復(fù)式處方、單位證明、出院證明書(shū)、婚姻證明、社會(huì)保險(xiǎn)卡、身份證。
2.個(gè)體參保人員：填報(bào)《成都市生育、計(jì)劃生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)審批表》一式兩份、財(cái)政部門(mén)制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)票據(jù)、住院費(fèi)用清單、復(fù)式處方、出院證明書(shū)、婚姻證明、社會(huì)保險(xiǎn)卡、身份證、個(gè)人結(jié)算性存折。
3.申報(bào)輸精管吻合術(shù)、輸卵管吻合術(shù)費(fèi)用的，除需上述證明外，還需提供計(jì)劃生育委員會(huì)的相關(guān)證明。
參保人員委托他人辦理的，還須提供委托人的委托書(shū)和被委托人身份證。
（五）省、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其它資料。
第十四條 生育保險(xiǎn)基金不予支付的范圍：
（一）在國(guó)外及港、澳、臺(tái)地區(qū)生育或終止妊娠所發(fā)生的費(fèi)用；
（二）超過(guò)《辦法》及本實(shí)施細(xì)則規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)之外的費(fèi)用；
（三）已辦理退休或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后所發(fā)生的生育或計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用；
（四）生育前實(shí)施人工輔助生殖術(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用；
（五）已在本市統(tǒng)籌區(qū)域外享受了生育保險(xiǎn)待遇的；
（六）超出《辦法》規(guī)定的其它費(fèi)用。
第十五條 《辦法》第十條所稱(chēng)生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)，指生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，從入院到出院期間連續(xù)不間斷發(fā)生的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用。
第十六條 《辦法》第十一條所稱(chēng)視為參保年限，指《辦法》實(shí)施前，在本市行政區(qū)域內(nèi)已在省社保局參加行業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的用人單位，其初次參加生育保險(xiǎn)時(shí)，參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)參保年限視為生育保險(xiǎn)參保年限；《辦法》出臺(tái)前不屬于生育保險(xiǎn)參保范圍的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體，參加生育保險(xiǎn)前，其在本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)參保年限視為生育保險(xiǎn)參保年限?！掇k法》第十一條所稱(chēng)生育保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入本市年限計(jì)算辦法，指生育保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌后轉(zhuǎn)入我市的，轉(zhuǎn)入前的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)年限與轉(zhuǎn)入后的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。實(shí)行生育保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌前轉(zhuǎn)入的視為初次參保。
第十七條 本實(shí)施細(xì)則由成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十八條 本實(shí)施細(xì)則與《辦法》同時(shí)施行。各區(qū)（市）縣要認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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