發(fā)布日期： 2018-01-17
發(fā)文單位： 鄭州市人力資源和社會保障局
生效日期： 暫無
發(fā)文字號： 鄭政辦〔2018〕3號
失效日期： 暫無
摘要: 本次通知重點：參保繳費、繳費年限和退休（職）、統(tǒng)籌基金和個人賬戶、職工醫(yī)療保險待遇、 醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療費用結(jié)算、基金管理與監(jiān)督、責(zé)任追究。
各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：
《鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
2018年1月4日
鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為完善社會保障體系，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工、退休（職）人員和按規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)療保險”）。本市行政區(qū)域內(nèi)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”)，可以參加職工醫(yī)療保險。
第三條 職工醫(yī)療保險制度堅持以下原則：
（一）籌資和保障水平與經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；
（三）職工醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；
（四）職工醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡。
第四條 用人單位參加職工醫(yī)療保險的，應(yīng)當(dāng)同時參加職工生育保險。
第五條 職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。
第六條 鄭州市人力資源社會保障行政部門是職工醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險管理工作。
鄭州市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供職工醫(yī)療保險服務(wù)，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險登記、征繳計劃編制、個人權(quán)益記錄、職工醫(yī)療保險待遇支付等經(jīng)辦工作。
地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險費征收工作。
發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、審計、民政、公安、食品藥品監(jiān)督管理、工商等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，做好職工醫(yī)療保險工作。
第七條 對在職工醫(yī)療保險工作中取得顯著成績的單位和個人，市人民政府給予表彰。
第二章 參保繳費
第八條 職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。參保職工以本人上年度月平均工資收入作為本人月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)，繳費比例為2%；用人單位以全部參保職工月繳費基數(shù)之和作為本單位月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)，繳費比例為8%。
新入職職工以其參保當(dāng)月工資收入作為其本人月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)。
職工醫(yī)療保險繳費年度為當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日。職工繳費基數(shù)高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的，其繳費基數(shù)按本市上年度在崗職工月平均工資300%核定；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，其繳費基數(shù)按本市上年度在崗職工月平均工資60%核定。
上年度在崗職工月平均工資的計算口徑按統(tǒng)計部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第九條 靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工月平均工資的80%為基數(shù)繳納職工醫(yī)療保險費，繳費費率為10%。
第十條 參保人員達到法定退休年齡時累計繳費達到規(guī)定年限的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定年限的，可以繳費至規(guī)定年限。
領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，參加職工醫(yī)療保險的辦法按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包的，接收或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位的醫(yī)療保險責(zé)任。
第十二條 職工醫(yī)療保險費中應(yīng)當(dāng)由用人單位負(fù)擔(dān)的部分，國家機關(guān)、財政全額撥款的事業(yè)單位，在預(yù)算內(nèi)資金中列支；其他用人單位的列支渠道按國家規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月編制職工醫(yī)療保險費征繳計劃，地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)療保險費由用人單位從職工個人工資收入中代扣代繳。
第十四條 用人單位及其職工當(dāng)月足額繳費，參保人員次月享受職工醫(yī)療保險待遇。
以靈活就業(yè)人員身份初次參加職工醫(yī)療保險，連續(xù)繳費滿3個月后按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇。
與用人單位解除勞動關(guān)系的參保職工或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的參保人員，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，自繳費次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。
第十五條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按時足額繳納職工醫(yī)療保險費。
用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)療保險費的，其在職職工暫停享受職工醫(yī)療保險待遇，由此引發(fā)的醫(yī)療保險責(zé)任由用人單位承擔(dān)。
用人單位欠繳職工醫(yī)療保險費的，按規(guī)定足額補繳所欠的職工醫(yī)療保險費后，恢復(fù)其參保職工的職工醫(yī)療保險待遇。欠費不足24個月的，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付；欠費超過24個月的，在補繳當(dāng)月前（含補繳當(dāng)月）24個月內(nèi)的醫(yī)療費用由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付，其余時間的醫(yī)療費用由用人單位按本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
靈活就業(yè)人員未按時足額繳費的，暫停其職工醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員欠費在3個月以內(nèi)的，按規(guī)定足額補繳所欠的職工醫(yī)療保險費后，恢復(fù)其職工醫(yī)療保險待遇（含欠費期間）；欠費超過3個月的，視為自動退出職工醫(yī)療保險，欠費期間的醫(yī)療費用由本人承擔(dān)。再次參加職工醫(yī)療保險的，自繳費次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。
第十六條 用人單位退休人員占在職職工比例在30%以上的，在參加職工醫(yī)療保險時，應(yīng)當(dāng)為占比30%以上部分的退休人員一次性繳納過渡性職工醫(yī)療保險費，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
第三章 繳費年限和退休（職）
第十七條 參保人員繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構(gòu)成。2000年12月31日以前符合國家、省政策規(guī)定的連續(xù)工齡為視同繳費年限。2001年1月1日以后實際繳納職工醫(yī)療保險費的年限為實際繳費年限；未繳納職工醫(yī)療保險費的時間，不計入繳費年限。
跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入的參保人員，在異地繳納職工醫(yī)療保險費的年限計入實際繳費年限。
第十八條 參保人員退休時同時具備下列條件的，退休后享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇：
（一）不欠繳職工醫(yī)療保險費；
（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限累計男滿25年，女滿20年；
（三）實際繳費年限最低累計滿10年。
參保人員辦理退休手續(xù)時繳費年限未達到前款規(guī)定條件的，由用人單位或者靈活就業(yè)人員本人一次性補齊所差年限的職工醫(yī)療保險費，補繳標(biāo)準(zhǔn)為職工或者靈活就業(yè)人員本人退休時上月繳費基數(shù)的5.6%。補繳費用全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。
第十九條 參加職工醫(yī)療保險但繳費年限未達到規(guī)定條件的退休人員，按第十八條的規(guī)定一次性補齊所差年限的職工醫(yī)療保險費后，享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇。
第二十條 曾在國有、集體企（事）業(yè)單位工作，并在本市已經(jīng)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金但未參加職工醫(yī)療保險的退休人員，可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，按照本市上年度在崗職工月平均工資的5.6%一次性補齊職工醫(yī)療保險繳費年限，并自補繳次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。補繳費用全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。
第二十一條 職工辦理退休手續(xù)時用人單位欠繳職工醫(yī)療保險費的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為職工本人一次性補足欠繳的職工醫(yī)療保險費，并繳納滯納金。
第四章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶
第二十二條 用人單位和參保人員個人繳納的職工醫(yī)療保險費構(gòu)成職工醫(yī)療保險基金，職工醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶。
第二十三條 職工個人繳納的職工醫(yī)療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的職工醫(yī)療保險費的一部分按不同比例劃入個人賬戶：
（一）不滿45歲的按本人繳費基數(shù)的1%劃入；
（二）年滿45歲尚未退休（退職）的按本人繳費基數(shù)的2%劃入；
（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。
剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。
第二十四條 靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人賬戶：
（一）不滿45歲的按本人繳費基數(shù)的3%劃入；
（二）年滿45歲尚未退休（退職）的按本人繳費基數(shù)的4%劃入；
（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。
剩余部分作為職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。
第二十五條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用、門診規(guī)定病種醫(yī)療費用和重特大疾病門診病種醫(yī)療費用。
個人賬戶主要用于支付普通門診醫(yī)療費用、購藥費用和住院醫(yī)療費用中由個人負(fù)擔(dān)的費用等，個人賬戶余額不足支付時，超出部分由個人承擔(dān)。
統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占挪用。
第二十六條 個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。
第二十七條 參保人員工作單位變動時，個人賬戶余額可以隨同轉(zhuǎn)移。不具備轉(zhuǎn)移條件的，可以一次性發(fā)給本人。
參保人員死亡的，基本醫(yī)療保險關(guān)系終止，其個人賬戶余額一次性轉(zhuǎn)給合法繼承人。沒有合法繼承人的，個人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。
第五章 職工醫(yī)療保險待遇
第二十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人承擔(dān)。
起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）200元，一類醫(yī)療機構(gòu)300元，二類醫(yī)療機構(gòu)600元，三類醫(yī)療機構(gòu)900元。
參保人員在同一自然年度內(nèi)出院后再次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。
定點醫(yī)療機構(gòu)類別標(biāo)準(zhǔn)由人力資源社會保障行政部門制定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按定點醫(yī)療機構(gòu)類別標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療機構(gòu)的類別。
第二十九條 超過起付標(biāo)準(zhǔn)、不超過最高支付限額的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：
（一）在職職工住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)95%，一類醫(yī)療機構(gòu)95%，二類醫(yī)療機構(gòu)90%，三類醫(yī)療機構(gòu)88%；
（二）退休人員住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)97%，一類醫(yī)療機構(gòu)97%，二類醫(yī)療機構(gòu)95%，三類醫(yī)療機構(gòu)93%。
統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計為15萬元。統(tǒng)籌基金自然年度內(nèi)累計支付達到最高支付限額后，超出部分的醫(yī)療費用由職工商業(yè)補充醫(yī)療保險予以支付，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額由人力資源社會保障行政部門公布，并根據(jù)職工醫(yī)療保險基金收支情況、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平適時調(diào)整。
第三十一條 將部分需長期在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病（或治療項目）納入門診規(guī)定病種管理。門診規(guī)定病種門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。
按照省有關(guān)規(guī)定，將臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）列入重特大疾病醫(yī)療待遇保障范圍。
第三十二條 使用屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費用，個人負(fù)擔(dān)一定比例后再按職工醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人負(fù)擔(dān)比例由人力資源社會保障行政部門確定。
第三十三條 參加職工醫(yī)療保險且正常繳納職工醫(yī)療保險費的靈活就業(yè)人員，其符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)費用納入職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)按生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十四條 參加職工醫(yī)療保險的用人單位出現(xiàn)下列情況的，其已經(jīng)達到享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇條件的退休人員繼續(xù)享受職工醫(yī)療保險待遇。
（一）用人單位及其在職職工未按時足額繳費的；
（二）無在職職工的；
（三）用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷、注銷的。
第三十五條 職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付范圍以外的其他費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十六條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工醫(yī)療保險基金先行支付。職工醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十七條 職工醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，具體辦法按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十八條 用人單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)或者配備專（兼）職工作人員，辦理職工醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，建立內(nèi)部管理制度，認(rèn)真執(zhí)行職工醫(yī)療保險政策和規(guī)定。
第三十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，按規(guī)定向參保人員提供服務(wù)。
第七章 醫(yī)療費用結(jié)算
第四十條 推行以按病種付費為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。
第四十一條 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)使用個人賬戶支付的醫(yī)療費用以社會保障卡結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照個人賬戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，記帳結(jié)算。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)年度服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果按照規(guī)定返還。
第四十二條 完善參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診、異地居住就醫(yī)報銷制度。具體辦法由市人力資源社會保障行政部門制定。
第四十三條 跨年度住院的參保人員，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用。結(jié)清醫(yī)療費用后次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用；未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用計入次年累計計算。
第八章 基金管理與監(jiān)督
第四十四條 職工醫(yī)療保險基金財務(wù)制度按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職工醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。
第四十五條 職工醫(yī)療保險基金按國家和我省規(guī)定的社保基金優(yōu)惠利率計息。
第四十六條 職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余不足6個月使用時，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向人力資源社會保障行政部門和財政部門報告，人力資源社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時向同級人民政府報告，同級人民政府應(yīng)采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。
職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時，先由歷年結(jié)余支付；累計結(jié)余不足支付時，由同級財政給予補貼。
第四十七條 人力資源社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。
人力資源社會保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應(yīng)當(dāng)如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
第四十八條 財政部門、人力資源社會保障部門、審計部門依法對基本醫(yī)療保險基金收支、管理、運營和基金賬戶開設(shè)、管理情況實施監(jiān)督。
第四十九條 任何組織或者個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴。
人力資源社會保障行政部門、衛(wèi)生計生行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)和財政部門、審計機關(guān)對屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的舉報、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理；對不屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時處理，不得推諉。
第九章 責(zé)任追究
第五十條 用人單位未依法辦理醫(yī)療保險登記的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令限期辦理參保登記，并一次性足額補繳欠繳的醫(yī)療保險費，補繳標(biāo)準(zhǔn)為欠繳期間職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的5.6%，補繳年限計入?yún)⒈Ｂ毠さ膶嶋H繳費年限，補繳費用全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。用人單位為職工辦理醫(yī)療保險登記前，其職工已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
第五十一條 用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第五十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定追究定點醫(yī)藥機構(gòu)的違約責(zé)任。
第五十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)、個人不得有以下騙取基本醫(yī)療保險基金支出和騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為：
（一）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療票據(jù)等資料，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；
（二）允許非參保人員以參保人員名義就醫(yī)的；
（三）允許使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自費的醫(yī)療費用的；
（四）允許使用基本醫(yī)療保險憑證購買非基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的藥品或者非醫(yī)療用品的；
（五）虛記費用、將非醫(yī)保支付項目串換為醫(yī)保支付項目的；
（六）超標(biāo)準(zhǔn)收費或者分解、重復(fù)收費的；
（七）通過虛構(gòu)購藥事實，將參保人員個人賬戶變現(xiàn)的；
（八）轉(zhuǎn)借基本醫(yī)療保險賬戶或服務(wù)終端機給其他單位使用或者代其他單位進行基本醫(yī)療保險記賬結(jié)算的；
（九）將本人基本醫(yī)療保險憑證提供給他人或者醫(yī)療機構(gòu)使用的；
（十）冒用他人基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)的；
（十一）其他騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為。
第五十四條 國家工作人員在職工醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十章 附 則
第五十五條 特困企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
第五十六條 國家機關(guān)、參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位在參加職工醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定建立公務(wù)員醫(yī)療補助制度；其他用人單位可以在參加職工醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。
第五十七條 因工（公）負(fù)傷職工的醫(yī)療費用按工傷保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。生育醫(yī)療費用按生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十八條 因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。
第五十九條 本辦法自2018年1月1日起施行。原有規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。
]]>發(fā)布日期： 2001-04-30
發(fā)文單位： 勞動和社會保障部
生效日期： 2001-04-30
發(fā)文字號： 勞社廳函〔2001〕122 號
失效日期： 暫無
摘要: 本次通知重點：1.轉(zhuǎn)制前已經(jīng)按照當(dāng)?shù)卣?guī)定參加機關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌的，參保前的連續(xù)工齡視同繳費年限；2.轉(zhuǎn)制前當(dāng)?shù)匾褜嵤C關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌而尚未參保，在當(dāng)?shù)貙嵤C關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌前參加工作的，自當(dāng)?shù)貙嵤C關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌之日起補繳養(yǎng)老保險費，當(dāng)?shù)貙嵤C關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌之前的連續(xù)工齡視同繳費年限。
湖北省勞動和社會保障廳：
你廳《關(guān)于轉(zhuǎn)制科研單位勞動合同制工人參加養(yǎng)老保險有關(guān)問題的請示》(鄂勞社〔2001〕101號)收悉。經(jīng)研究，答復(fù)如下：
關(guān)于轉(zhuǎn)制科研單位勞動合同制工人視同繳費年限的認(rèn)定問題，原則同意你廳的意見，即：轉(zhuǎn)制前已經(jīng)按照當(dāng)?shù)卣?guī)定參加機關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌的，參保前的連續(xù)工齡視同繳費年限。轉(zhuǎn)制前當(dāng)?shù)匾褜嵤C關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌而尚未參保，在當(dāng)?shù)貙嵤C關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌前參加工作的，自當(dāng)?shù)貙嵤C關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌之日起補繳養(yǎng)老保險費，當(dāng)?shù)貙嵤C關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌之前的連續(xù)工齡視同繳費年限；在當(dāng)?shù)貙嵤C關(guān)事業(yè)單位勞動合同制工人養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌后參加工作的，自本人參加工作之日起補繳養(yǎng)老保險費。
勞動和社會保障部
2001年4月30日
]]>第一條 根據(jù)《成都市生育保險辦法》（成都市人民政府令第126號，以下簡稱《辦法》）第二十二條的規(guī)定，制定本實施細(xì)則。
第二條《辦法》第二條規(guī)定范圍的用人單位和人員（不含離退休人員），應(yīng)按照《辦法》的規(guī)定參加生育保險。在《辦法》實施前，已按《成都市企業(yè)職工生育保險暫行辦法》參加了生育保險的單位和人員，從2006年10月1日起按《辦法》規(guī)定繼續(xù)繳納生育保險費；未參加生育保險的單位和人員，在基本醫(yī)療保險關(guān)系所在地按《辦法》的規(guī)定參加生育保險。
第三條 用人單位和人員參加生育保險時應(yīng)提供下列資料的原件及復(fù)印件：
（一）用人單位：
1.營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；
2.國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；
3.《成都市職工參加社會保險申報表》;
4.《成都市社會保險人員增加表》;
5.勞動合同；
6.省、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其它有關(guān)證件、資料。
（二）沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和自由職業(yè)者：
1、身份證；
2、戶口薄；
3、個人結(jié)算性存折；
4、參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其它證件、資料。
第四條 生育保險實行“全市統(tǒng)籌、分級管理、以支定收、收支平衡”的原則籌集資金。生育保險基金全市調(diào)劑使用。
第五條 生育保險費按以下方式征收：
（一）基本醫(yī)療保險關(guān)系在本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)的用人單位，以單位職工基本醫(yī)療保險繳費工資總額作為基數(shù)，為其職工繳納生育保險費。用人單位生育保險繳費計算公式為：單位職工本人繳費工資總額×0.6%。用人單位職工本人繳費工資低于本市上一年職工平均工資60%的，以本市上一年職工平均工資的60%作為生育保險繳費基數(shù)。
（二）沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和自由職業(yè)者按本市上一年職工平均工資作為生育保險繳費基數(shù)。生育保險繳費計算公式為:本市上一年職工平均工資×0.6%。
（三）參保單位和沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者的生育保險費與基本醫(yī)療保險費一并征收。
職工辦理退休或沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)者領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后不再繳納生育保險費，同時終止生育保險關(guān)系。
第六條 按照《辦法》規(guī)定享受生育津貼、生育醫(yī)療費、生育醫(yī)療費補貼的人員須符合以下條件：
（一）符合計劃生育政策、婚姻法等法律法規(guī)；
（二）初次參加生育保險的人員從辦理之月起連續(xù)不間斷參保繳費滿12個月生育的。已參加生育保險的人員連續(xù)繳費不間斷滿12個月（不含補繳）后生育的。
（三）在生育、流產(chǎn)施行前應(yīng)持有計劃生育部門批準(zhǔn)的生育指標(biāo)。
第七條 女職工生育津貼按《辦法》第七條規(guī)定執(zhí)行。
第八條 女職工生育醫(yī)療費按以下標(biāo)準(zhǔn)實行定額結(jié)算：
1.妊娠滿7個月施行剖宮生產(chǎn)或剖宮流產(chǎn)的3000元；
2.妊娠滿7個月生產(chǎn)或流產(chǎn)的2000元；
3.妊娠滿3個月不滿7個月生產(chǎn)或流產(chǎn)的1000元；
4.妊娠不滿3個月流產(chǎn)的300元；
5.多胞胎的每多生產(chǎn)一個嬰兒增加400元。
第九條 參加生育保險的男職工連續(xù)不間斷繳納生育保險費滿12個月的，其配偶屬于未參加生育保險的非城鎮(zhèn)人口、城鎮(zhèn)無業(yè)人員或已參加生育保險但繳費不滿12個月的（不含補繳），按《辦法》第八條規(guī)定享受女職工生育醫(yī)療費的50%的一次性生育醫(yī)療費補貼。其補貼標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.妊娠滿7個月施行剖宮生產(chǎn)或剖宮流產(chǎn)的1500元；
2.妊娠滿7個月生產(chǎn)或流產(chǎn)的1000元；
3.妊娠滿3個月不滿7個月生產(chǎn)或流產(chǎn)的500元；
4.妊娠不滿3個月流產(chǎn)的150元；
5.多胞胎的每多生產(chǎn)一個嬰兒增加200元。
夫妻雙方均參加了生育保險，女方符合享受生育保險待遇條件的由女方享受，男方不再享受生育醫(yī)療費補貼。由男方享受生育醫(yī)療費補貼的，其配偶按其它政策規(guī)定已享受生育保險待遇，但未達到本實施細(xì)則規(guī)定生育醫(yī)療費補貼標(biāo)準(zhǔn)的，其差額部分由生育保險基金補足；已達到本實施細(xì)則規(guī)定補貼標(biāo)準(zhǔn)的，生育保險基金不再支付。
第十條 計劃生育手術(shù)費價格標(biāo)準(zhǔn)按照省、市價格主管部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。即：宮內(nèi)施行放置節(jié)育器45元；宮內(nèi)施行取出節(jié)育器46元；藥物流產(chǎn)術(shù)127元（藥物流產(chǎn)術(shù)不全施行清宮術(shù)增加47元）；人工流產(chǎn)術(shù)85元（施行鉗夾增加12元）；中孕期引產(chǎn)366元[七個月以上（含七個月）引產(chǎn)增加50元]；輸精管結(jié)扎術(shù)150元；輸卵管結(jié)扎術(shù)510元；輸精管吻合術(shù)370元；輸卵管吻合術(shù)400元。
第十一條 上述生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費、生育醫(yī)療費補貼隨本市價格主管部門的調(diào)整而逐步調(diào)整。具體調(diào)整方案由市勞動保障行政部門會同市財政部門共同提出，報市政府批準(zhǔn)后實施。
第十二條 參保人員生育時或施行計劃生育手術(shù)時引起的妊娠膽淤癥、產(chǎn)后出血、子宮破裂、羊水栓塞的生育、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥所發(fā)生的住院醫(yī)療費納入生育保險基金支付。
生育、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥住院醫(yī)療費報銷辦法比照基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費，其數(shù)額在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由生育保險基金按比例支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分和超出基本醫(yī)療保險最高支付限額部分不予報銷。生育、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥住院醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及個人先支付的特殊費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
住院醫(yī)療費納入生育保險基金支付后，基本醫(yī)療保險基金不再支付。
生育保險基金支付的病種范圍，由市勞動保障行政部門根據(jù)《辦法》實施情況予以逐步調(diào)整。
各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及其它有關(guān)規(guī)定合理制定醫(yī)療方案、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，提供醫(yī)療費用項目詳細(xì)清單，并接受社保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督和檢查。
第十三條 申領(lǐng)生育保險待遇時應(yīng)提供下列證明材料的原件及復(fù)印件：
（一）女職工享受生育津貼、生育醫(yī)療費須提供：
1.單位參保職工：填報并蓋有單位行政公章的《成都市生育保險待遇審批表》一式兩份、勞動合同書、身份證、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費票據(jù)、出院證明書、生育指標(biāo)、嬰兒出生證或其它醫(yī)學(xué)證明、婚姻證明。
2.個體參保人員：填報《成都市生育保險待遇審批表》一式兩份、有效失業(yè)證、身份證、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費票據(jù)、出院證、生育指標(biāo)、嬰兒出生證或其它醫(yī)學(xué)證明、婚姻證明、個人結(jié)算性存折。
（二）男職工享受生育醫(yī)療費補貼須提供：
1.單位參保職工：填報并蓋有單位行政公章的《成都市生育保險待遇審批表》一式兩份、勞動合同書、身份證、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費票據(jù)、出院證明書、生育指標(biāo)、嬰兒出生證或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明、婚姻證明、配偶戶籍證明、配偶社會保險關(guān)系證明、配偶的失業(yè)證。
2.個體參保人員：填報《成都市生育保險待遇審批表》一式兩份、有效失業(yè)證、身份證、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費票據(jù)、出院證明書、生育指標(biāo)、嬰兒出生證或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明、婚姻證明、配偶戶籍證明、配偶社會保險關(guān)系證明、配偶的失業(yè)證、個人結(jié)算性存折。
（三）申領(lǐng)計劃生育手術(shù)費須提供：
1.單位參保職工：填報并蓋有單位行政公章的《成都市生育保險待遇審批表》一式兩份、手術(shù)費收費票據(jù)、病情證明書、勞動合同書、本人身份證、婚姻證明。
2.個體參保人員：填報《成都市生育保險待遇審批表》一式兩份、有效失業(yè)證、手術(shù)費收費票據(jù)、病情證明書、身份證、婚姻證明、個人結(jié)算性存折。
（四）報銷生育、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥住院醫(yī)療費須提供：
1.單位參保職工：填報并蓋有單位行政公章的《成都市生育、計劃生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費審批表》一式兩份、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費票據(jù)、住院費用清單、復(fù)式處方、單位證明、出院證明書、婚姻證明、社會保險卡、身份證。
2.個體參保人員：填報《成都市生育、計劃生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費審批表》一式兩份、財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費票據(jù)、住院費用清單、復(fù)式處方、出院證明書、婚姻證明、社會保險卡、身份證、個人結(jié)算性存折。
3.申報輸精管吻合術(shù)、輸卵管吻合術(shù)費用的，除需上述證明外，還需提供計劃生育委員會的相關(guān)證明。
參保人員委托他人辦理的，還須提供委托人的委托書和被委托人身份證。
（五）省、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其它資料。
第十四條 生育保險基金不予支付的范圍：
（一）在國外及港、澳、臺地區(qū)生育或終止妊娠所發(fā)生的費用；
（二）超過《辦法》及本實施細(xì)則規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)之外的費用；
（三）已辦理退休或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后所發(fā)生的生育或計劃生育手術(shù)費用；
（四）生育前實施人工輔助生殖術(shù)產(chǎn)生的費用；
（五）已在本市統(tǒng)籌區(qū)域外享受了生育保險待遇的；
（六）超出《辦法》規(guī)定的其它費用。
第十五條 《辦法》第十條所稱生育或施行計劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥住院醫(yī)療費，指生育或施行計劃生育手術(shù)時，從入院到出院期間連續(xù)不間斷發(fā)生的一次性住院醫(yī)療費用。
第十六條 《辦法》第十一條所稱視為參保年限，指《辦法》實施前，在本市行政區(qū)域內(nèi)已在省社保局參加行業(yè)養(yǎng)老保險的用人單位，其初次參加生育保險時，參加本市基本醫(yī)療保險的連續(xù)參保年限視為生育保險參保年限；《辦法》出臺前不屬于生育保險參保范圍的機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體，參加生育保險前，其在本市參加基本醫(yī)療保險的連續(xù)參保年限視為生育保險參保年限?！掇k法》第十一條所稱生育保險關(guān)系轉(zhuǎn)入本市年限計算辦法，指生育保險實行省級統(tǒng)籌后轉(zhuǎn)入我市的，轉(zhuǎn)入前的生育保險繳費年限與轉(zhuǎn)入后的繳費年限合并計算。實行生育保險省級統(tǒng)籌前轉(zhuǎn)入的視為初次參保。
第十七條 本實施細(xì)則由成都市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十八條 本實施細(xì)則與《辦法》同時施行。各區(qū)（市）縣要認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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