發(fā)布日期： 2021-07-23

發(fā)文單位： 汕頭市人力資源和社會(huì)保障局 汕頭市財(cái)政局 國家稅務(wù)總局汕頭市稅務(wù)局

生效日期： 2021-07-23

發(fā)文字號(hào)： 暫無

失效日期： 暫無

摘要 現(xiàn)對汕頭市社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)上下限作如下

各區(qū)（縣）人社局、財(cái)政局、稅務(wù)局，市社保局，各有關(guān)單位：

根據(jù)省人社廳、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局、省統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于公布2020年全省從業(yè)人員月平均工資和職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)上下限有關(guān)問題的通知》（粵人社發(fā)〔2021〕32號(hào)）精神，現(xiàn)對我市社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)上下限作如下調(diào)整：

一、繳費(fèi)工資基數(shù)

參保單位和職工應(yīng)以職工工資作為各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，職工工資高于（或低于）社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)工資上（下）限的，以社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)工資上（下）限為繳費(fèi)工資。職工工資的構(gòu)成，按《廣東省工資支付條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（一）企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)上下限：上限為2020年全省全口徑從業(yè)人員月平均工資7647元的300%，即22941元；企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)下限為2020年汕頭市全口徑從業(yè)人員月平均工資6122的60%，即3673元；機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)下限為全省全口徑從業(yè)人員月平均工資7647元的60%，即4588元。

（二）失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)上下限：上限為2020年汕頭市全口徑從業(yè)人員月平均工資6122元的300%，即18366元；下限暫按我市最低工資標(biāo)準(zhǔn)1550元執(zhí)行，調(diào)整時(shí)另行通知。

（三）工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)：按參保單位職工工資總額計(jì)征。

根據(jù)粵人社規(guī)[2020]55號(hào)文件規(guī)定的特定人員單項(xiàng)工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)：可根據(jù)其月勞動(dòng)報(bào)酬或者月補(bǔ)助補(bǔ)貼收入等情況予以申報(bào)，上限為2020年全省全口徑從業(yè)人員月平均工資7647元的300%，即22941元；下限為2020年全省全口徑從業(yè)人員月平均工資7647元的60%，即4588元。

二、執(zhí)行時(shí)間

本次調(diào)整的機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)上下限執(zhí)行時(shí)間為2021年1月1日至2021年12月31日；企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)的執(zhí)行時(shí)間為2021年7月1日至2022年6月30日；根據(jù)粵人社規(guī)[2020]55號(hào)文件規(guī)定的特定人員單項(xiàng)工傷保險(xiǎn)為2021年7月1日至2022年6月30日。

汕頭市人力資源和社會(huì)保障局

汕 頭 市 財(cái) 政 局

國家稅務(wù)總局汕頭市稅務(wù)局

2021年7月23日

各住房公積金繳存單位、承辦住房公積金繳存業(yè)務(wù)銀行：

根據(jù)國家三部委《關(guān)于改進(jìn)住房公積金繳存機(jī)制進(jìn)一步降低企業(yè)成本的通知》（建金〔2018〕45號(hào)）及《汕頭市住房公積金歸集管理辦法》（汕房金管〔2018〕3號(hào)）的規(guī)定；

按照市統(tǒng)計(jì)局提供的2020年度我市在崗職工月平均工資7033元的數(shù)據(jù)，確定我市（含區(qū)縣）2021年度（2021年7月1日至2022年6月30日）職工最高繳存基數(shù)為21099.00元（我市上一年在崗職工月平均工資的3倍，即7033.00元×3），職工個(gè)人繳存和單位為職工繳存的住房公積金月最高繳存額各為2531.88元（最高繳存基數(shù)×最高繳存比例，即21099.00元×12%）。

本通知自2021年7月1日起執(zhí)行，在執(zhí)行中碰到問題，可與汕頭市住房公積金管理中心聯(lián)系，聯(lián)系電話：0754-88328034。

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汕頭市住房公積金管理中心

2021年6月7日

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各區(qū)縣人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

根據(jù)廣東省人民政府《關(guān)于調(diào)整我省企業(yè)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)的通知》（粵府函〔2018〕187號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，市政府決定對我市企業(yè)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)和非全日制職工小時(shí)最低工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、全市企業(yè)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為1550元/月，非全日制職工小時(shí)最低工資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為15.3元/小時(shí)。

二、調(diào)整后的企業(yè)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)，從2018年7月1日起執(zhí)行。

三、各地各部門要加大對調(diào)整最低工資標(biāo)準(zhǔn)的宣傳，嚴(yán)格執(zhí)行最低工資保障制度，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，切實(shí)保障職工合法權(quán)益。

汕頭市人民政府

2018年7月11日

發(fā)布日期： 2016-11-30

發(fā)文單位： 汕頭市人力資源和社會(huì)保障局 汕頭市財(cái)政局

生效日期： 2016-11-30

發(fā)文字號(hào)： 汕人社發(fā)〔2016〕25號(hào)

失效日期： 暫無

摘要: 汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法包括：病種分值結(jié)算；其他結(jié)算方式；結(jié)算管理等，本通知對于醫(yī)療報(bào)銷的結(jié)算做了全面的規(guī)定。

各區(qū)縣人社局、財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)局，市社保局，各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

汕頭市人力資源和社會(huì)保障局

汕頭市財(cái)政局

汕頭市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

2016年11月30日

汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）第一章總則

第一條為建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的控制、激勵(lì)和約束機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，切實(shí)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績效，根據(jù)國家和省相關(guān)文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱參保人）在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按照本市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，屬個(gè)人支付范圍的由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人收取，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

第三條建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出總額控制機(jī)制，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和保障參保人基本醫(yī)療需求的原則，以年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，確定全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出年度總額控制目標(biāo)。

第四條建立部門分工、協(xié)調(diào)推進(jìn)、齊抓共管的工作機(jī)制。

市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的行政管理工作；市財(cái)政行政部門牽頭確定年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額預(yù)算及協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值結(jié)算總額等指標(biāo)；市衛(wèi)計(jì)行政部門牽頭做好協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)、病種庫及其分值的年度調(diào)整工作，協(xié)調(diào)推進(jìn)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁的應(yīng)用上報(bào)工作，加強(qiáng)對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦、管理、統(tǒng)計(jì)和測算工作。

第二章病種分值結(jié)算

第五條參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按病種分值或住院床日費(fèi)用分值結(jié)算。按照“總額控制、分值計(jì)算、按月預(yù)付、年終清算”的辦法，將參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的年度可分配資金總額（下稱年度可分配資金總額），根據(jù)病種或住院床日費(fèi)用的分值以及各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)等進(jìn)行分配結(jié)算。

第六條年度可分配資金總額=當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總額（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,剔除一次性躉交收入后加上一次性躉交分?jǐn)傆?jì)入額）-風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金（以當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入總額的8%計(jì)）-普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用-門診特定病種及家庭病床費(fèi)用-異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用-現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)用（不含已納入醫(yī)院按分值結(jié)算的部分）-其他支出

月預(yù)付資金總額按照全市上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按分值結(jié)算實(shí)際支付總額的月平均值確定。

第七條根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況篩選出常見病、多發(fā)病，剔除省確定的按單病種結(jié)算的部分病種后，建立按分值結(jié)算的病種庫，按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10予以分類，結(jié)合治療方式匯總統(tǒng)計(jì)各病種住院次均基本醫(yī)療費(fèi)用、除以固定參數(shù)對各病種確定分值。精神病患者在精神?？茀f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按床日確定分值。

第八條根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、病種次均基本醫(yī)療費(fèi)用的客觀差異及協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核情況，合理確定各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)重系數(shù)，作為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值權(quán)重分配系數(shù)。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)對應(yīng)的級(jí)別，必須與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例所對應(yīng)的級(jí)別相一致。

第九條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定使用住院病人病案首頁。嚴(yán)格按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10對疾病進(jìn)行分類編碼，并在參保人出院后10日內(nèi)上傳準(zhǔn)確的疾病編碼。

第十條參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的按分值結(jié)算的病種，按參保人出院的臨床第一診斷（主要診斷）及其診治方式確定其所對應(yīng)的分值。

參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病，重復(fù)在同一協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的（急性發(fā)作或其他特殊原因除外），不重復(fù)計(jì)算分值。

住院參保人在同一協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，按同一次住院結(jié)算。

精神病患者在精神專科協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間超過365天的，以365天作為一次住院周期結(jié)算。

第十一條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、掛名住院、診斷升級(jí)、高套分值及降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為的，當(dāng)次住院的分值不予計(jì)算，并按該分值的3倍予以扣減。

參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的按分值結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用因協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因未記賬的，參保人在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)金報(bào)銷后，統(tǒng)一納入該協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分值結(jié)算，參保人已支付的當(dāng)次住院全部基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人支付費(fèi)用總額。

第十二條當(dāng)月分值單價(jià)=（月預(yù)付資金總額+全市當(dāng)月按分值結(jié)算參保人住院個(gè)人自付總額+相應(yīng)的“一站式”結(jié)算及補(bǔ)充保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付額）÷全市當(dāng)月各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值之和

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值＝協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總數(shù)×協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)

第十三條各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用月預(yù)付金額（下稱月預(yù)付金額）=當(dāng)月協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值×當(dāng)月分值單價(jià)-當(dāng)月協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人住院個(gè)人自付總額-相應(yīng)的“一站式”結(jié)算、補(bǔ)充保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)支付額

當(dāng)月統(tǒng)籌基金發(fā)生額小于月預(yù)付金額時(shí)，按統(tǒng)籌基金發(fā)生額預(yù)付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)；當(dāng)月統(tǒng)籌基金發(fā)生額大于月預(yù)付金額的，按月預(yù)付金額預(yù)付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十四條年度結(jié)束，如各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額總和未達(dá)到年度可分配資金總額的,按統(tǒng)籌基金發(fā)生額總額的103%作為年度可分配資金總額，但最高不超過按本辦法第六條第一款計(jì)算的數(shù)額。

第十五條當(dāng)年度分值單價(jià)=（年度可分配資金總額+全年按分值結(jié)算病種的參保人個(gè)人自付總額+相應(yīng)的“一站式”結(jié)算、補(bǔ)充保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)支付額）÷當(dāng)年各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值之和

當(dāng)年度分值單價(jià)高于上年度分值單價(jià)的110%的，以上年度分值的110%作為當(dāng)年度分值單價(jià)。

第十六條年度清算時(shí)應(yīng)償付給各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用（下稱年度應(yīng)償付總額）=當(dāng)年協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值×當(dāng)年分值單價(jià)-當(dāng)年協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人個(gè)人自付總額-相應(yīng)的“一站式”結(jié)算、補(bǔ)充保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)支付額

如協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額未達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度應(yīng)償付總額的，按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的103%作為其年度應(yīng)償付總額，但最高不超過按上述公式計(jì)算的年度應(yīng)償付總額。

年度清算應(yīng)償付額=年度應(yīng)償付總額-月預(yù)付金額總額

第十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金，用于協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的資金周轉(zhuǎn)。周轉(zhuǎn)金采取由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核撥的方式辦理。最高撥款額度不得超過上年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金記賬住院醫(yī)療費(fèi)用的月平均值的２倍。

周轉(zhuǎn)金的申請、預(yù)付、清算、回收等由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》（下稱服務(wù)協(xié)議）中明確。

第十八條年度可分配資金總額經(jīng)實(shí)際分配后仍有結(jié)余的，經(jīng)報(bào)市政府批準(zhǔn)，可根據(jù)基金運(yùn)行、各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等情況進(jìn)行二次分配。

第三章其他結(jié)算方式

第十九條參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門（急）診記賬醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按“人頭包干”方式或“按項(xiàng)目結(jié)算”方式結(jié)算。

按“人頭包干”結(jié)算方式：以本市同級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2年普通門診次均基本醫(yī)療費(fèi)用、參保人平均就診次數(shù)、門診統(tǒng)籌限額及報(bào)銷比例等為依據(jù)，核定各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診人頭包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

“按項(xiàng)目結(jié)算”方式結(jié)算：對各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例按實(shí)結(jié)算。

第二十條參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種及家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按“人均限額”或“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”等方式結(jié)算。

第二十一條參保人發(fā)生的不納入分值結(jié)算的住院基本醫(yī)療費(fèi)用以及在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的其他醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂服務(wù)協(xié)議明確。

第四章結(jié)算管理

第二十二條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務(wù)原則，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)及用藥，需經(jīng)患者或其家屬同意并簽字。

第二十三條非公立協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療要統(tǒng)一執(zhí)行本市價(jià)格行政部門規(guī)定的本市同類型、同級(jí)別的非營利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)的最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

第二十四條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日前，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算上月記賬的基本醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于上報(bào)資料截止日起30個(gè)工作日內(nèi)支付月預(yù)付金額，并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十五條市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在服務(wù)協(xié)議中約定各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度自費(fèi)率及轉(zhuǎn)院率等控制指標(biāo)，并納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量保證金等考核目標(biāo)進(jìn)行控制。

第二十六條各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)申報(bào)結(jié)算年度基本醫(yī)療費(fèi)用的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年3月底前完成上年度年度清算工作，并按照服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定結(jié)算服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按比例隨機(jī)抽查協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)病例，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，按抽查比例放大后在應(yīng)撥付的費(fèi)用中予以扣減。

第五章監(jiān)督管理

第二十八條各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員診療行為的規(guī)范和管理，按要求開展病案首頁和疾病編碼的應(yīng)用工作，按照病案管理和本辦法的要求做好病案首頁填報(bào)工作。

第二十九條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的檢查和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出的稽核。對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)追究違約責(zé)任；涉嫌違法的，應(yīng)及時(shí)向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告。

第三十條社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)加強(qiáng)對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定情況的監(jiān)督檢查。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定的，行為發(fā)生地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)依法予以查處；屬衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、價(jià)格等行政部門職責(zé)管理范圍的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)及時(shí)移交相關(guān)部門處置；涉嫌犯罪的，應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第三十一條衛(wèi)計(jì)行政部門應(yīng)加強(qiáng)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案系統(tǒng)管理及病案管理培訓(xùn)工作，定期對疾病編碼工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查。加強(qiáng)對本地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用增長率等情況的監(jiān)測。加強(qiáng)對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，及時(shí)查處違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為并予以通報(bào)。

第三十二條市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市衛(wèi)計(jì)行政部門建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?，不定期組織專家對各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)管。

第六章附則

第三十三條本市按分值結(jié)算的病種、住院床日費(fèi)用及分值、各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)等指標(biāo)，初次確定工作由市人力資源和社會(huì)保障局牽頭，會(huì)同市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、市財(cái)政局確定并公布；本辦法實(shí)施之后，因醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)、費(fèi)用等情況變化需要調(diào)整的，由市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局牽頭，會(huì)同市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局共同確定并聯(lián)合公布。

第三十四條參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用因特殊情況未能記賬或者參保人符合規(guī)定在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由參保人墊付后到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，具體經(jīng)辦流程由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第三十五條本市符合規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的一次性材料支付標(biāo)準(zhǔn)另文規(guī)定。

第三十六條市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)擬定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分值結(jié)算的月預(yù)付資金總額及年度清算方案，報(bào)市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局核準(zhǔn)后實(shí)施。

第三十七條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用以每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

第六條中的“一次性躉交分?jǐn)傆?jì)入額”按“上年度12月底在保的一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人數(shù)×上年度在崗職工人平工資×繳費(fèi)比例”計(jì)算；“費(fèi)用”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用；“其他支出”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付但未在公式中明確列出的費(fèi)用支出。

第三十八條本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條本辦法從2017年1月1日起試行，有效期至2018年12月31日止。有效期屆滿，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評(píng)估情況重新修訂。此前與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

本辦法施行前已發(fā)生但未結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用，其完整年度的結(jié)算工作繼續(xù)沿用原有的規(guī)定辦理。

各區(qū)縣人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)國家、省有關(guān)文件和《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府第94號(hào)令）精神，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、參保和繳費(fèi)

（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。用人單位參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，按在職職工月工資總額的6%逐月繳納在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工個(gè)人按本人月工資的2%繳費(fèi)；用人單位參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，按在職職工月工資總額的5%逐月繳納在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

本市無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（下稱靈活就業(yè)人員），已在本市參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)或已領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，可以按上款規(guī)定的比例繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)基數(shù)原則上根據(jù)個(gè)人收入情況，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報(bào)，但不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)，所需費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

（二）繳費(fèi)年限。參保職工及靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡，其職工醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年且在本市實(shí)際繳費(fèi)滿10年的，退休后用人單位及個(gè)人均不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

參保職工和靈活就業(yè)人員到達(dá)法定退休年齡但不足上述規(guī)定繳費(fèi)年限的，由用人單位或靈活就業(yè)人員選擇一次性預(yù)繳費(fèi)或逐月繳費(fèi)，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的按6%的比例、參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的按5%的比例繳費(fèi)至規(guī)定年限。繳費(fèi)基數(shù)如下:

1.一次性預(yù)繳費(fèi)的，按照本市上年度在崗職工月平均工資、年遞增率5%為基數(shù)。

2.逐月繳費(fèi)的，用人單位按本單位在職職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，靈活就業(yè)人員原則上根據(jù)個(gè)人收入情況，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報(bào)，繳費(fèi)基數(shù)不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)。

（三）用人單位應(yīng)到相應(yīng)征收機(jī)構(gòu)辦理參保及繳費(fèi)登記手續(xù)，按規(guī)定申報(bào)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員由本人向地稅部門申報(bào)參保手續(xù)，按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

二、調(diào)整部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）職工醫(yī)保參保人（以下簡稱參保人）可享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整為：

1.享受綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人可按規(guī)定使用個(gè)人醫(yī)療賬戶支付就醫(yī)、購藥費(fèi)用；

2.參保人住院就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；

3.按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、家庭病床等統(tǒng)籌待遇；

4.按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。

（二）實(shí)際繳費(fèi)時(shí)間達(dá)到繳費(fèi)年限的退休參保人，繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，在本市實(shí)際繳納綜合醫(yī)療保險(xiǎn)滿10年的，享受綜合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其他退休人員享受住院險(xiǎn)保險(xiǎn)待遇。

享受綜合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇退休人員的個(gè)人醫(yī)療賬戶，單位退休人員按其停止繳費(fèi)前所在單位的職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)固化并按規(guī)定的比例劃入，靈活就業(yè)人員（含選擇一次性預(yù)繳的靈活就業(yè)人員）按其在本市參保（含預(yù)繳）期間的平均繳費(fèi)工資為基數(shù)固化并按規(guī)定的比例劃入。

本辦法實(shí)施前已辦妥一次性預(yù)繳費(fèi)的退休人員，按本辦法實(shí)施時(shí)本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)固化并按規(guī)定的比例劃入。其他辦理一次性預(yù)繳費(fèi)的退休人員（不含靈活就業(yè)人員）按辦理時(shí)本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)固化并按規(guī)定的比例劃入。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在本統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含常住異地或異地定居人員在居住地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定：一級(jí)200元、二級(jí)400元、三級(jí)1000元。參保人在非本統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的基本醫(yī)療費(fèi)用，由參保人自付。參保人一個(gè)年度內(nèi)因惡性腫瘤、精神病、血友病或再生障礙性貧血在本統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院就醫(yī)的，只需支付首次住院時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用。

（四）異地就醫(yī)人員統(tǒng)籌基金支付比例。

1.參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，按市政府第94號(hào)令第四十五條第三款規(guī)定的比例支付（在職職工72%、退休人員76%）；

2.參保人未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在本統(tǒng)籌區(qū)以外的就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)或因急診（癥）搶救需要在本統(tǒng)籌區(qū)以外非當(dāng)?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的支付比例為60%；

（五）參保人在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按市政府第94號(hào)令第四十五條第二款和本通知規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付。

參保人非因急診（癥）搶救需要在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（六）結(jié)算年度及年度最高支付限額。職工醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人門診特定病種、家庭病床及住院待遇等的年度累計(jì)最高支付限額根據(jù)其當(dāng)前實(shí)際連續(xù)參保繳費(fèi)的時(shí)間確定：

1.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在12個(gè)月以下的，年度累計(jì)最高支付限額為10萬元；

2.連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在12個(gè)月以上的，年度累計(jì)最高支付限額為40萬元。

連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間是指從參保繳費(fèi)當(dāng)月至其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生當(dāng)月的實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間（不含補(bǔ)交費(fèi)時(shí)間），其中參保人中斷繳費(fèi)不超過3個(gè)月視為連續(xù)參保，中斷繳費(fèi)超3個(gè)月以上，視為新參保。參保人住院時(shí)間跨年度的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按年度分段計(jì)算，按一次住院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

（七）參保人享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間

用人單位和職工按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工從繳費(fèi)的次月1日起享受待遇。參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員從繳費(fèi)的次月起享受個(gè)人醫(yī)療賬戶待遇，從連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起享受住院、門診特定病種、家庭病床等醫(yī)保待遇。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員從連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起享受住院、門診特定病種、家庭病床等醫(yī)保待遇。

三、補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及待遇支付規(guī)定

（一）符合以下情形的，按以下規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

1.用人單位未依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定為職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)或未按時(shí)為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按職工應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的工資及繳費(fèi)比例補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金；

2.用人單位未按職工應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的工資足額申報(bào)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按差額部分及應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)比例補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金；

3.靈活就業(yè)人員參保后中斷繳費(fèi)不超過3個(gè)月的，參照第1項(xiàng)的規(guī)定補(bǔ)繳。

（二）補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按以下規(guī)定支付待遇：

1.補(bǔ)繳費(fèi)用中應(yīng)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶的部分，在補(bǔ)繳費(fèi)用到賬后的次月一次性劃撥。

2.參保人中斷繳費(fèi)（含因本地或異地醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)中斷參?；蚯焚M(fèi)）時(shí)間在3個(gè)月以下并在中斷繳費(fèi)首月起3個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以支付；未在規(guī)定期限內(nèi)辦理補(bǔ)繳或中斷繳費(fèi)時(shí)間在3個(gè)月以上的，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

3.補(bǔ)繳的具體月數(shù)不計(jì)入最高支付限額的連續(xù)繳費(fèi)月份，但納入實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

四、其他規(guī)定

（一）參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按國家及省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，實(shí)際繳費(fèi)時(shí)間累計(jì)計(jì)算。

參保人在其他統(tǒng)籌區(qū)停止參保的3個(gè)月內(nèi)在本市參加職工醫(yī)保并轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，視同連續(xù)繳費(fèi)。

參保人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)間不能累計(jì)為職工醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)間。

（二）參保人住院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用由參保人墊付的，應(yīng)當(dāng)于出院之日起12個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。

（三）職工醫(yī)保參保人普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、家庭病床、大病保險(xiǎn)管理辦法另行制定。

（四）參保人異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診、備案及現(xiàn)金報(bào)銷等具體手續(xù)辦理程序及管理辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局另行規(guī)定。

（五）除特別說明外，本通知所稱的“以上”不包括本數(shù)、“以下”包括本數(shù)。

（六）本市職工醫(yī)保原規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

（七）本通知由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

（八）本通知自2018年7月1日起施行，有效期至2023年6月30日止。有效期屆滿，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評(píng)估情況重新修訂。

汕頭市人民政府辦公室
2018年3月30日

各區(qū)縣人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

《汕頭市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)辦法》業(yè)經(jīng)汕頭市人民政府第十四屆29次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹實(shí)施。

汕頭市人民政府
2018年7月23日

汕頭市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)辦法

第一條　為進(jìn)一步完善汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家和省關(guān)于大病保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱的基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)（以下簡稱大病保險(xiǎn)），是指本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)在大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，給予進(jìn)一步保障的制度。

第三條　市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法。

區(qū)縣人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的大病保險(xiǎn)工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本辦法實(shí)施的具體經(jīng)辦工作。

衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、發(fā)展改革、民政、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)做好大病保險(xiǎn)工作。

第四條　本市大病保險(xiǎn)的覆蓋范圍為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡稱參保人），包括職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含當(dāng)年度出生、隨母親享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的新生兒）。參保人住院及家庭病床發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇。參保人享受待遇的時(shí)間與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間一致。

第五條　本市大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。參保人享受大病保險(xiǎn)不需另行繳納費(fèi)用，按當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入5%左右的標(biāo)準(zhǔn)安排大病保險(xiǎn)的資金，并隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入和醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。大病保險(xiǎn)支出由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別列支，分賬核算。

第六條　大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元，參保人屬于特困供養(yǎng)人員的，起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元；屬于建檔立卡貧困人員、最低生活保障對象的，起付標(biāo)準(zhǔn)為4500元。

第七條　參保人一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院及家庭病床發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分累計(jì)在起付線以上至20萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)承保人支付60％；累計(jì)超過20萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)承保人支付70％；一個(gè)年度內(nèi)大病保險(xiǎn)累計(jì)最高支付限額為50萬元。

參保人屬于特困供養(yǎng)人員的，大病保險(xiǎn)各檔次的支付比例分別提高20個(gè)百分點(diǎn)；參保人屬于建檔立卡人員、最低生活保障對象的，各檔次支付比例分別提高10個(gè)百分點(diǎn)。參保人屬于特困供養(yǎng)人員、建檔立卡人員、最低生活保障對象的，大病保險(xiǎn)不設(shè)年度最高支付限額。

參保人未辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)而在本統(tǒng)籌區(qū)以外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)或者因急診（癥）搶救需要在本統(tǒng)籌區(qū)以外的非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，其大病保險(xiǎn)支付比例按本條第一、二款規(guī)定的支付比例下調(diào)20個(gè)百分點(diǎn)。

第八條　參保人在本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳后向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人墊付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)于出院之日（家庭病床從撤床之日）起12個(gè)月內(nèi)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。

第九條大病保險(xiǎn)的承保人通過政府采購方式在符合資質(zhì)條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中選定，正常采購不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。確定承保人的具體工作由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第十條　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的，實(shí)行合同管理。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，合同期限原則上不低于3年。服務(wù)合同應(yīng)當(dāng)遵循收支平衡、保本微利的原則，在合同中約定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率和因政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，合理虧損部分的分?jǐn)偙壤取?/p>

第十一條大病保險(xiǎn)承保人應(yīng)當(dāng)規(guī)范資金管理，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)向社會(huì)公開大病保險(xiǎn)合同簽訂、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。

第十二條市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將采購文件和合同文本等相關(guān)材料報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門備案。

第十三條　本辦法所指合法醫(yī)療費(fèi)用，指參保人因住院、家庭病床等就醫(yī)發(fā)生的符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第十四條大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)用所需資金、待遇標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十五條　本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十六條本辦法自2018年8月1日起施行，有效期至2023年7月31日止。有效期屆滿，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評(píng)估情況重新修訂。