關(guān)于本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍的意見

滬人社規(guī)〔2017〕24號(hào)

各有關(guān)單位：

為了方便養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中住養(yǎng)老人的就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（上海市人民政府令第8號(hào)）、《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（滬府發(fā)〔2015〕57號(hào)）和《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2016〕32號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際情況，現(xiàn)就本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍的工作提出以下意見：

一、適用范圍

由本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置，且衛(wèi)生計(jì)生行政部門許可其服務(wù)對(duì)象登記為“內(nèi)部”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)保結(jié)算關(guān)系。

二、申請(qǐng)主體

按照自愿申請(qǐng)?jiān)瓌t，養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)如護(hù)理站、醫(yī)務(wù)室、保健站、門診部、衛(wèi)生所等，由所屬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦部門提出醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請(qǐng)。

三、申請(qǐng)條件

申請(qǐng)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍的養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須符合下述基本條件：

（一）持有本市衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，服務(wù)對(duì)象登記為內(nèi)部；

（二）管理基礎(chǔ)較好，認(rèn)真執(zhí)行本市衛(wèi)生計(jì)生、食藥監(jiān)、物價(jià)等部門各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范和管理制度；

（三）遵守本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定；

（四）具備適應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

四、結(jié)算對(duì)象

養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算對(duì)象限于住養(yǎng)在該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的參保人員，包括本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以及參加市民醫(yī)療互助幫困計(jì)劃的人員。

已醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可作為住養(yǎng)離休干部自行選擇的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)點(diǎn)；住養(yǎng)離休干部在養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。

五、結(jié)算范圍

養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算范圍為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工個(gè)人醫(yī)療帳戶段、個(gè)人自負(fù)段和共付段，以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、市民醫(yī)療互助幫困資金支付段。

六、結(jié)算項(xiàng)目

養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算的項(xiàng)目應(yīng)符合：

（一）現(xiàn)已開展的、列入醫(yī)保支付范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中的常規(guī)化驗(yàn)檢查和治療項(xiàng)目；

（二）列入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的常用藥品;

（三）養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)診查費(fèi)項(xiàng)目。

七、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用參照一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

八、醫(yī)保管理

（一）養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，并配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)事務(wù)工作。

（二）養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)日常醫(yī)保管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）的有關(guān)規(guī)定，在參保人員掛號(hào)、就診、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)核驗(yàn)醫(yī)保憑證，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的醫(yī)保憑證相符合，并做到因病施治，合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)。

（三）養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住養(yǎng)老人中參保人員的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)單獨(dú)建帳，以便能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地提供有關(guān)信息。

（四）養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生和醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定，妥善保管與醫(yī)保結(jié)算有關(guān)的記錄、處方等資料。

（五）市、區(qū)醫(yī)保管理部門將定期或不定期對(duì)養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)保等相關(guān)規(guī)定行為的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)規(guī)定給予處理。

本意見自2017年7月1日起執(zhí)行，有效期至2022年6月30日。《關(guān)于本市部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算范圍的試行意見》（滬醫(yī)?！?001〕 160號(hào)）同時(shí)廢止。

上海市人力資源和社會(huì)保障局

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

上海市民政局

2017年5月30日