關(guān)于本市養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍的意見

滬人社規(guī)〔2017〕24號

各有關(guān)單位：

為了方便養(yǎng)老機構(gòu)中住養(yǎng)老人的就醫(yī)，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》（上海市人民政府令第8號）、《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（滬府發(fā)〔2015〕57號）和《上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2016〕32號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際情況，現(xiàn)就本市養(yǎng)老機構(gòu)中的內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)”）納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍的工作提出以下意見：

一、適用范圍

由本市養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置，且衛(wèi)生計生行政部門許可其服務(wù)對象登記為“內(nèi)部”的醫(yī)療機構(gòu)，與市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心簽訂定點服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)保結(jié)算關(guān)系。

二、申請主體

按照自愿申請原則，養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)如護理站、醫(yī)務(wù)室、保健站、門診部、衛(wèi)生所等，由所屬養(yǎng)老機構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦部門提出醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請。

三、申請條件

申請納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍的養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)，必須符合下述基本條件：

（一）持有本市衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，服務(wù)對象登記為內(nèi)部；

（二）管理基礎(chǔ)較好，認真執(zhí)行本市衛(wèi)生計生、食藥監(jiān)、物價等部門各項醫(yī)療規(guī)范和管理制度；

（三）遵守本市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定；

（四）具備適應(yīng)醫(yī)保費用結(jié)算的計算機管理系統(tǒng)。

四、結(jié)算對象

養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算對象限于住養(yǎng)在該養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的參保人員，包括本市職工基本醫(yī)療保險參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，以及參加市民醫(yī)療互助幫困計劃的人員。

已醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)，可作為住養(yǎng)離休干部自行選擇的一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)點；住養(yǎng)離休干部在養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保結(jié)算。

五、結(jié)算范圍

養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算范圍為職工基本醫(yī)療保險職工個人醫(yī)療帳戶段、個人自負段和共付段，以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、市民醫(yī)療互助幫困資金支付段。

六、結(jié)算項目

養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算的項目應(yīng)符合：

（一）現(xiàn)已開展的、列入醫(yī)保支付范圍的基本醫(yī)療保險診療項目中的常規(guī)化驗檢查和治療項目；

（二）列入本市基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的常用藥品;

（三）養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)診查費項目。

七、結(jié)算標準

養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品費用參照一級定點醫(yī)療機構(gòu)的收費標準進行結(jié)算。

八、醫(yī)保管理

（一）養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立醫(yī)療保險管理小組，并配備專（兼）職人員負責醫(yī)療保險的相關(guān)事務(wù)工作。

（二）養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)要切實加強日常醫(yī)保管理工作，嚴格執(zhí)行市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）的有關(guān)規(guī)定，在參保人員掛號、就診、結(jié)算醫(yī)療費用時核驗醫(yī)保憑證，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的醫(yī)保憑證相符合，并做到因病施治，合理用藥、合理檢查、合理收費。

（三）養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)對住養(yǎng)老人中參保人員的醫(yī)療費用應(yīng)單獨建帳，以便能夠準確、及時地提供有關(guān)信息。

（四）養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)衛(wèi)生計生和醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定，妥善保管與醫(yī)保結(jié)算有關(guān)的記錄、處方等資料。

（五）市、區(qū)醫(yī)保管理部門將定期或不定期對養(yǎng)老內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)保等相關(guān)規(guī)定行為的，按照《社會保險法》、《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)規(guī)定給予處理。

本意見自2017年7月1日起執(zhí)行，有效期至2022年6月30日。《關(guān)于本市部分養(yǎng)老機構(gòu)中的內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算范圍的試行意見》（滬醫(yī)?！?001〕 160號）同時廢止。

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫(yī)療保險辦公室

上海市民政局

2017年5月30日